Goede zorg doet thuiskomen Twee kernbegrippen waar toezicht in de zorgverlening op is gericht: 'zorg' en 'kwaliteit'. Maar waar staan deze begrippen eigenlijk voor?
Wanneer we niet weten waar de woorden 'zorg' en 'kwaliteit' voor staan, wat houdt toezicht op zorg dan nog in? In dit artikel gaan we in op begrippen 'zorg' en 'kwaliteit' vanuit een ervaring in de governance en een toets vanuit de filosofie. We doen dit met het doel een dialoog aan te zwengelen voor eigentijdse omschrijvingen van de begrippen 'zorg' en 'kwaliteit'. In dit artikel zullen we soms beide begrippen samennemen onder de noemer 'goede zorg'. We willen de begrippen 'zorg' en 'kwaliteit' inhoud geven. En wel zodanig dat de begrippen hanteerbaar zijn in de dagelijkse praktijk, maar zich evenzeer lenen voor toetsing volgens herkenbare en vergelijkbare maatstaven.
De bestaande kaders. Het begrip 'goede zorg' wordt nu eens beschreven vanuit het perspectief van de zorgverlener of zorgaanbieder, dan weer vanuit de zorgvrager, het zorgkantoor of een zorgautoriteit. Daarnaast wordt ook wel gebruik gemaakt van morele, economische, pragmatische of gezichtspunten, namelijk intenties, idealen, doelen en resultaten. Dat alles brengt een verscheidenheid aan beschrijvingen met zich me. Goede zorg wordt wel omschreven met: "veiligheid, patiëntgerichtheid, tijdigheid, efficiency en toegankelijkheid..." Uijl, H. den e.a.,2014 p.23) Treffend is een conclusie van Pirsig, recentelijk aangehaald in Zienderogen beter "dat kwaliteit (van zorg) in principe niet te definiëren is,..." en "sommige kwaliteit alleen te merken is." (Uijl, H. den e.a. (2014) p.23) Pirsig verwoordt hier een breed gedragen opvatting: 'Zorg moet je ervaren.' Zorg moet je doen, is niet alleen een gedachte maar ook een praktijk, zo blijkt uit een onderzoek naar publieke aanbestedingen. "Het aanbod wordt gedaan in goed vertrouwen". en "Er zijn geen harde cijfers en evenmin scherpe criteria waaraan de zorgaanbieder dient te voldoen", concluderen de onderzoekers. (Telgen, J., Uenk,N., Lohman, W., Gemeenten als opdrachtgever, Lucide 2014(3), 59-63)
'Ik weet het niet meer...' De moeite met het definiëren van begrippen als 'zorg' en 'kwaliteit' doet denken aan een uitspraak van Augustinus over het begrip 'tijd'. "Wanneer maar niemand het me vraagt, dan weet ik het, wil ik het echter uitleggen aan iemand die het me vraagt dan weet ik het niet meer". (Augustinus, boek 11, 3.7) Augustinus heeft geen moeite met de tijd als zodanig, maar met het kaderen ervan. Met de begrippen 'zorg' en 'kwaliteit', staan we voor eenzelfde vraagstuk. Je voelt, je merkt het wel als het goed zit met de kwaliteit van zorg, maar zodra je het moet uitleggen wat er dan wel goed zit, verstilt de dialoog. Die ondertoon dat je in je natuur wel aanvoelt wat goede zorg is bespeur je meer en meer bij zorgaanbieders in de bestuurskamer.
Hoe zit dat met die persoonlijke ervaring van goede zorg? Een beroep op persoonlijke ervaringen bij een beoordeling - van bijvoorbeeld de zorgverlening - verdient een kanttekening. Om te beginnen deze: mijn waarneming van 'goede zorg' is geheel afhankelijk van mijn wijze van merken. De zorg die ik typeer als 'goed' is mijn oordeel en is gebaseerd op mijn opmerkzaamheid. Maar mijn opmerkzaamheid is anders dan die van jou, vanwege een andere opvoeding, andere talenten, of andere ervaringen met zorgverleners misschien. Kortom, mijn morele kader is een ander moreel kader dan dat van jou. Waardoor de vraag rijst: welk moreel kader we moeten toepassen voor de beoordeling van goede zorg: het mijne of dat van jou?
Een moreel kader dat is gebaseerd op de persoonlijke ervaring roept nog een andere vraag op, namelijk voldoet de zorg wel aan de eisen van de tijd? Wie zorg aanvoelt of merkt, merkt het resultaat van een handeling uit het verleden; beoordeelt die zorg ook naar de maatstaven die in het verleden zijn ontwikkeld. Ik kan niet het resultaat voelen of merken van een door derden te stellen handeling in de toekomst. De persoonlijke beoordeling van de zorg op zintuiglijke waarneming als 'merken' en 'ervaring' van goede zorg lijkt dan ook zelf een statisch kenmerk te herbergen. De ervaring staat immers niet open voor nieuwe ontwikkelingen. Sterker het is niet ondenkbaar dat ervaring juist nieuwe ontwikkelingen in de weg staat.
Kenmerken van het begrip 'zorg'. Willen we iets zeggen over goede zorg in de toekomst dan dienen we over de eigen ervaring heen te reiken en idealen in de zorg te ontwikkelen. Idealen ontwikkelen we weliswaar door goede ervaringen, maar projecteren we op de toekomst door het verstand.5 (Tongeren van P., (2003) p 83) Om nu die idealen gemeenschappelijk te kunnen formuleren is overeenstemming over begrippen als zorg en kwaliteit van zorg nodig. We zoeken dus naar omschrijvingen waarin zoveel als mogelijk de persoonlijke en veranderlijke elementen achterwege blijven en een gemeenschappelijke noemer wordt herkend, erkend of ervaren dat als ideaal kan worden aangemerkt.
Zelfredzaamheid als basis van zorg
We zoeken eerst naar een formulering voor het begrip 'zorg'. Daarbij gaat de aandacht uit naar bepalende fenomenen die onlosmakelijk met het begrip 'zorg' zijn verbonden. Een kenmerkend fenomeen van 'zorg' - in de context van de zorgverlening - is de interactie tussen zorgvrager en zorgverlener. Deze interactie is niet willekeurig, maar heeft een oorzaak, reden of een doel. De interactie is gerelateerd aan handelingen waarin de verwachte en veronderstelde zelfredzaamheid van de zorgvrager (nog) ontbreekt. Dat wil zeggen: De zorgvrager heeft ondersteuning nodig waar de zelfredzaamheid nog niet, deels niet, niet of niet meer in voorziet om een zelfstandig leven te leiden. Het gaat er nu niet om welke vorm of welke mate van ondersteuning het betreft, evenmin welke middelen of faciliteiten daarvoor nodig zijn. We constateren slechts dat de zelfredzaamheid van de zorgvrager in het geding is. Of vanuit het perspectief van de zorgverlener gesteld: zorg omvat die te stellen handelingen om het (tijdelijk en/of gedeeltelijk) onvermogen tot fysieke of psychische zelfredzaamheid van een persoon te ondervangen.
Deze omschrijving van het begrip 'zorg' is gebaseerd op een algemeen menselijk fenomeen: de wil en het menselijk ideaal. De menselijke natuur is ingericht op de ontwikkeling tot zelfstandigheid, zoals vrijwel alle levende natuur. In de menselijke natuur is het begrip zelfredzaamheid een passende term. De zorg voor kinderen vanaf de eerste levensdag is ingericht op de zelfredzaamheid., bijvoorbeeld het opnemen van voeding. Ook al is er vanaf het begin geen sprake van een zorgvraag, er is wel de veronderstelling van die vraag bij de zorgverlener. Na enige tijd komen al de eerste signalen: ik wil het zelf redden. Door zelf te willen en door zelf te doen, maakt men zich los van het lot en van de willekeur van anderen en is de eigen identiteit in de vorm van autonomie geboren. We sluiten deze te korte beschouwing af met enkele concluderende opmerkingen ten aanzien van het begrip 'zorg'. Deze omschrijving van zorg veronderstelt van de zorgvrager a) de (toekomstige) wil tot zelfredzaamheid en b) de constatering dat deze zelfredzaamheid tijdelijk of langer ontbreekt en c) de wil tot het verkrijgen van ondersteuning. De zorgverlener a) onderkent de wil tot zelfredzaamheid, b) de zorgvraag , c) wil ondersteuning bieden en d) heeft de mogelijkheden (ruimte, kennis, vaardigheden en faciliteiten tot het daadwerkelijk bieden van ondersteuning. Deze omschrijving van 'zorg' rust dus op de menselijke natuur en een gemeenschappelijk ideaal van de wil tot zelfredzaamheid. Immers een ieder is ingenomen met elke stap tot zelfredzaamheid van kind en elk herstel van de zieke.
Kwaliteit van zorg is als een thuis
Vervolgens gaan we voorwaarden stellen aan de ondersteuning tot zelfredzaamheid. Dat wil zeggen, we vragen naar de kwaliteit van de ondersteuning tot zelfredzaamheid, zodat de ondersteuning ook goed genoemd kan worden. We zoeken opnieuw naar een gemeenschappelijk kaders die ook over onze particuliere ervaring heen reiken maar herkenbaar zijn en te verbijzonderen zijn tot persoonlijke zorg[1].
Voor we onze zoektocht starten gaan we nog even terug naar Augustinus' benadering van tijd. Hoe gaat dat denken over tijd eigenlijk in z'n werk? Kunnen we iets zeggen van tijd? Ja, wel degelijk. Je zou van tijd kunnen zeggen dat het een oneindig horizon is van hetzelfde. Een herhaling van 'dag' en 'nacht', 'seizoen' en 'jaar'. Maar het begrip 'dag' is een stukje uit de gang van de hemellichamen en staat in feite los van het begrip tijd. De hemellichamen zorgen er voor dat ik soms verstoken blijf van daglicht. En jawel, daar zit een zeker ritme in. Met behulp van het ritme van de hemellichamen -'dag' en 'nacht' - leggen we als het ware een raster over het begrip tijd. Maar die gang van de hemellichamen hebben helemaal niets te maken met het fenomeen tijd. Nog sterker: de gang van de hemellichamen lijkt zich aan de tijd te onttrekken. Met begrippen als 'dag', 'nacht', 'seizoen' en 'jaar' delen we ons begripsvermogen in. We doen dat, volgens I. Kant, allemaal volgens de categorieën tijd, plaats, kwaliteit, kwantiteit, modaliteit en relatie5 Anders gezegd: aan de hand van de gang van de hemellichamen geven wij vorm aan ons besef van tijd. Misschien kunnen we iets soortgelijks doen met het begrip 'kwaliteit' van zorg.
Een belangrijke categorie in de bepaling van zorg is thans de 'tijd' die ermee gemoeid is. Is tijd echter wel een deugdelijk algemeen meetinstrument voor kwaliteit? Is meer tijd of 'meer handen aan het bed' [JtL1] - want dat is precies hetzelfde - altijd beter? Is minder tijd besteden aan zorg ook altijd goedkoper? Veel zal van de situatie en de persoon afhangen. Tijd is daarmee niet echt een algemeen instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van zorg. Het gaat er immers niet om hoe lang – of hoe vaak (kwantiteit) of waar (plaats) - ik iets doe, maar wat ik doe om de zelfredzaamheid te ondersteunen. De handeling dient dus doelmatig te zijn. Vervolgens is het van de particuliere situatie afhankelijk hoe lang iets duurt of hoe vaak het wordt herhaald en waar het plaats heeft. Om te achterhalen wat ik moet doen of wat ik moet vragen om de zelfredzaamheid te (laten) ondersteunen zijn opmerkzaamheid, betrokkenheid (zelf-) kennis, moed van belang. Voor de zorgverlener is uiteraard ook relevante technische kennis en het beschikken over de gepaste vaardigheden inbegrepen in de kennis om doelmatig te handelen. Deze houding van betrokkenheid, opmerkzaamheid etc. zijn echter steeds van belang, het zijn deze houdingen, of karaktereigenschappen die we voortdurend nodig hebben en ook steeds bij anderen waarderen en derhalve als deugd aanmerken. Een deugd overstijgt, of beter: onttrekt zich aan de veranderlijke dingen in het leven. Deugden maken ons ook opmerkzaam op fenomenen die buiten de handeling op het moment vallen namelijk van 'sfeer' van 'merken van goede zorg', maar ook op de ontwikkelingen in de zorg of medische kennis. Deugden – zoals opmerkzaamheid of aandachtig zijn – roepen bij jou en mij – ondanks al onze verschillen- ook soortgelijke associaties op, of kunnen tenminste gelijksoortige associaties oproepen. Juist die opmerkzaamheid hebben we nodig om de mate van zelfredzaamheid op waarde te schatten; bij onszelf als wel bij anderen. Want met onze (wil tot) zelfredzaamheid beogen we iets te bereiken, namelijk een zeker welbevinden. Feldman spreekt in termen van 'thuis zijn' , 'je thuis voelen' als het gaat over het streven naar de kwaliteit van leven.6 (Feldman,D.M., 1986, p 33)
'Thuis' staat in het betoog van Feldman, in relatie met de ander. Met, of liever naast, de ander kan de mens zich ontplooien en ontwikkelen tot een zelfredzaam individu naast anderen. D.M. Feldman vertolkt een gemeenschappelijk gevoelen dat we wellicht allemaal kennen. Vorm geven aan een thuis beschouwen we als nastrevenswaardig; daar zetten we ons op brede schaal persoonlijk voor in. En dat zoeken we ook vrijwel allemaal. We bieden het de pasgeborene bij voorkeur vanaf de eerste dag. Hoe we dat invullen zal voor jou wel anders zijn dan voor mij.
Aan het betoog van Feldman kunnen wellicht enkele voorwaarden worden ontleend voor de ondersteuning tot zelfredzaamheid. In de benadering van Feldman krijgen 'tijd' en 'plaats' een andere benadering dan we thans gewend zijn in de zorg. Tijd wordt gesteld binnen een proces en de 'plaats' is geen locatie, maar een thuis. In de te stellen handeling gaat het niet enkel om een particulier resultaat (genezing, verpleging of verzorging) maar op het voortgaande proces van 'thuis brengen' hetgeen toch vooral is gericht op het leven, waar mogelijk in eigen hand nemen, zelfredzaam zijn. 'Thuis', wordt door Feldman in een opmerkelijk relationeel kader geplaatst: "Nooit heb ik m'n echtgenoot mijn vrouw genoemd, maar steeds mijn thuis." Anders gezegd: Thuis is naast de ander; gelijkwaardig aan de ander. De Spaanse filosoof Ortega y Gasset beschreef de man-vrouw relatie eens in morele begrippen . De man-vrouw relatie wordt gekenmerkt door de belofte, namelijk de wederzijdse instelling dat je de belangen van de ander nastreeft als zijnde de eigen belangen. Je kunt in de relatie rekenen op de medewerking van de ander. In die relatie is het niet alleen mogelijk maar ook nodig om – en dan zijn weer terug bij Feldman - om je bloot te geven, opdat de wederzijdse belangen zichtbaar worden. Kortom: kwaliteit van zorg is nauw verbonden met de mate waarin we er in slagen een thuis te scheppen. Deze beschrijving van kwaliteit van zorg moet worden voorzien van een kanttekening. De relatie tussen zorgvrager en zorgverlener dient een echte relatie te zijn en geen fictief eigen beeld. De werkelijke ander wordt dan volledig ontkend' (Buber, M.., 1923,75.) Bubers waarschuwing is actueel: Wervende teksten en pakkende slogans van zorginstellingen wijzen niet zelden op een ver ideaal in de gedachtewereld van de bestuurder, maar hebben veelal weinig van doen met de leefwereld van de zorgvrager. Ook in tegenover gestelde richting dreigt een gevaar, namelijk door volledig op te gaan in de zorg voor de zorgvrager. Opgaan in de ander, betekent evenzeer je eigen identiteit verliezen in een 'zelfontworpen' fictieve relatie, waarin de eigen kenbaarheid wordt verloren en daarmee heft de relatie naast de ander zich ook als vanzelf op. Kortom: in de ondersteuning tot zelfredzaamheid, dient men de ander de ander laten.
Samenvatting
Dit artikel beoogt zicht te bieden op de begrippen ‘zorg’ en ‘kwaliteit’. Een eenduidig verstaan van deze begrippen kan helpen de verwachtingen van de zorgvrager en de taken van de zorgverlener inzichtelijk op elkaar af te stemmen en instrumenten voor verbetering en toetsing van de zorg te ontwikkelen. ‘Zorg’ is kortweg omschreven als: de handeling die bijdraagt aan ondersteuning tot zelfredzaamheid. ‘Goed zorg’ is de ondersteuning tot zelfredzaamheid die er in slaagt een thuis te scheppen voor de zorgvrager.
Deze omschrijving van goede zorg is niet vrijblijvend, ze heeft gevolgen voor de inrichting van de zorgorganisatie. Goede zorg veronderstelt een ‘platte organisatie’, waarin de zorgverlener haar of zijn verantwoordelijkheid krijgt en neemt. Kwaliteit van zorg wordt in dit model immers in hoge mate bepaald door de attitude/houding van de zorgverlener. Om nu die houding te kunnen effecturen in zorg zullen zowel zorgvrager als zorgverlener over relevante faciliteiten dienen te beschikken.
De besturing heeft nu tot taak een visie te ontwikkelen en ten uitvoer te brengen door zorgverlener en zorgvrager te faciliteren, zodanig dat de ondersteuning tot zelfredzaamheid adequaat kan worden gerealiseerd. Het uitvoeren van deze bestuurlijke kerntaak vergt een dynamisch opstelling die uitdaagt tot een voortgaande morele dialoog. We noemen dit een morele dialoog omdat in dit proces steeds waarden en idealen aan de orde komen in de verdere ontwikkeling van de zorg in een snel veranderende samenleving. De besturing vormt in zekere zin de voedingsbodem waarop het primair proces rust. Het welslagen van een proces zal vanuit de besturing mede worden bepaald door de kracht van de argumentatie, het vermogen om succesvol te faciliteren, te communiceren en te integreren in de samenleving. De bestuurlijke taak om het proces van ondersteuning tot zelfredzaamheid in een ‘thuis’ te laten plaatsvinden staat daarbij als kerntaak op de agenda.
De raad van toezicht steunt het zorgproces door de open dialoog tussen zorgvrager en zorgverlener te borgen en te toetsen, zodat taken van de zorgverlener en de verwachtingen van de zorgvrager voortdurend op elkaar blijven afgestemd. Voor de raad van toezicht is inzicht in het primair proces derhalve een voorwaarde. Een regulier contact tussen vertegenwoordiging van zorgvrager, zorgverlener en besturing is daarbij een wenselijk, nu het gezicht van de organisatie in het primair proces wordt getekend en naar buiten wordt uitgedragen. De toezichthouder dient in dit geheel het contact met de samenleving te bewaren en instrumenten te ontwikkelen om goede zorg te bieden binnen een laagdrempelige zorginstelling.
Aanbevelingen
Toezichthouders wordt aanbevolen om eens na te gaan of zelfregulering in een platte organisatie mogelijkheden biedt. Toetsingsinstrumenten en (externe) controlerende instanties zijn immers al frequent aanwezig.
1- de betrokken partijen in een zorginstelling aan te zetten tot het ontwikkelen van visie op goede zorg. Bijvoorbeeld door vanuit de zorgvrager, de zorgverlener en de besturing een perspectief op een visie te laten ontwikkelen. De belangen van zorgvrager en zorgverlener kunnen vervolgens door de besturing ineen worden gevlochten.
1.1 – stimuleren van de interne toetsing door reeds bestaande instituties, zoals een ethische commissie, een cliëntenraad, een ondernemingsraad. (bestaande instituties kennen de cultuur, de verwachtingen en de belangen van betrokkenen)
1.1.1. waarborgen van kennisontwikkeling en maatschappelijk draagvlak, door scholing, visitatie, maar ook publicatie en onderzoek.
2- te werken aan een vlak besturingsmodel, waarin de besturing de zorgvrager en de zorgverlener faciliteert ,
2.1 – toe te zien op de ontwikkeling van de materiële en immateriële kaders waarbinnen zorgverlener en zorgvrager de verantwoordelijkheid kunnen nemen voor het zorgproces.
2.2- toe te zien op de cohesie in de organisatie in een voortgaande dialoog met een open agenda naar de samenleving.
Literatuurlijst
Augustinus, (1964) Belijdenissen: uit het latijn vertaald door dr.A. Sizoo, Delft: W.D. Meidema,
Aristoteles, (1999) Ethica Nichomacea, vertaald door: Pannier, C.,& Verhaeghe, J., Groningen: Historische Uitgeverij
Buber, M., (1923) Ich und Du, , Berlijn, vert. M. Storm (1998), Utrecht: Erven J. Bijleveld.
Feldman, D.M., (1986) Geboortebeperking en Joodse wet, huwelijksrelaties, anticonceptie en abortus zoals uiteengezet in de klassieke teksten van de Joodse wet, New York: University Press
Kant, I., (1781,1787) Kritiek van de zuivere rede, vert. Veenbaas J., & Visser W., (2005) Amsterdam: Boon
Lindert, te J.G., (1998) Over de status van het menselijk embryo, in de joodse en christelijke ethiek, Andelst
Tongeren, P. van, (2003) Deugdelijk leven, een inleiding in de deugdethiek, Amsterdam: Sun
Zienderogen beter, Gids voor intern toezicht op kwaliteit en zorg (2014), red. H. den Uijl, NVTZ . Utrecht.