Er is een breed scala aan controle instrumenten ontwikkeld en geïmplementeerd in het zorgproces om de betaalbaarheid, de kwaliteit, de veiligheid, de doelmatigheid van de zorgverlening etc. etc. te borgen. Overtreding of overschrijding van deze controlerende voorschriften, normen en kaders leidt tot kortingen, maatregelen, stiptheidsacties, budgetoverschrijdingen, protesten en publieke kritiek of verscherpt toezicht afhankelijk van de normerende partij of instantie. Daarnaast vervullen (sociale-) media hun rol door bij overschrijding van regels de adrenaline op te wekken en de zenuwbanen te prikkelen van toezichthouders vanwege vrees voor imagoschade, waardoor regels verder worden aangescherpt of nieuwe controlesystemen worden toegevoegd.  Wat is nog de zin en de bijdrage van een sturing in de zorgorganisatie anders dan de systematische uitvoering van regels en normen? Wordt daarmee niet de invloed van een sturing ernstig overschat in vakbladen als Skipr?  De verhalen over succesvolle bestuurders hebben het geijkte patroon: een wonderdoener wordt door toezichthouders binnengehaald. De organisatie ziet een nieuw licht. Steevast ruimt deze wonderbare raadsman puin. Succes is dan bijna verzekerd. De gedachte dringt zich op hoe het mogelijk is dat er nog puin ontwikkeld wordt in zo’n strak geregisseerde semipublieke sector? Het verweer op deze aantijging is te voorspellen: er zijn tal van botsende belangen en doelen verweven in al die regels. Om er maar een paar te noemen: de belangen en de veiligheid van zorgvrager versus de doelmatige besteding van middelen en diensten,  de werknemersbelangen versus de winstgevendheid en de werkdruk  versus de doorlopende ontwikkeling van kwaliteitsnormen en tenslotte is er de competitieve status  van de organisatie versus het imago in de samenleving. Het hoeft verder geen verbazing te wekken, dat het sturende gremium van de organisatie vervolgens stelt dat men een belangrijk deel van de genoemde conflicterende deelbelangen in harmonie wil brengen en borgen, maar… dat men wel speerpunten heeft in de doelstellingen die een eigen identiteit van de organisatie rechtvaardigen.

Dillemma

De strak geregisseerde en gecontroleerde zorgverlening roept echter ook steeds meer vragen op. De meest elementaire vragen zijn wellicht of a) de controle-instrumenten wel doel treffen[2], b) de investeringen die met dit stelsel van  toetsingskaders zijn gemoeid wel doelmatig zijn[3] en c) de werkdruk niet onevenredig hoog wordt voor de zorgverlener? Sterker, er gaan stemmen op dat de controlemechanismen zoveel aandacht vergen dat de goede zorg aan de zorgvrager in het geding komt.[4] Let wel, de noodzaak om de kwaliteit van zorgverlening  te borgen en de doelmatigheid van bestedingen te toetsen wordt door niemand betwist. Het gaat echter om de wijze waarop de kwaliteit en de doelmatigheid van zorgverlening wordt getoetst.

Het ziet er naar uit dat zorgorganisaties en toetsingsorganen elkaar in een wurgende greep houden waardoor zorgverlening in een collectief keurslijf is gewrongen, waarin de eigenlijke zorgvraag van de zorgvrager is weggeorganiseerd in doelmatige en veilige zorgmodellen. Er zijn inmiddels op verschillende terreinen van zorgverlening initiatieven om los te komen uit dat keurslijf[5]. Deze initiatieven komen echter maar moeizaam tot acceptatie en ontwikkeling vanwege heersende opvattingen over sturing, werkverhoudingen en  goede zorg. De bestaande werk- en toetsingsvormen in de zorgverlening zijn in z’n algemeenheid terug te voeren  op twee benaderingswijzen, die dwars door tal van organisatiestructuren werkvormen, (prestatie-) normen en toetsingskaders lopen[6]. De eerste is gericht op de meetbare en vergelijkbare gegevens[7]. Deze benadering komt kortweg hierop neer dat het een zorghandeling als ‘goed’ wordt beoordeeld, wanneer aan gekwalificeerde meetbare resultaten is voldaan. We zullen deze benadering aanduiden als de ‘empirische methode’.[8]

Ter illustratie: De Kwaliteitswet Zorginstellingen schrijft voor dat zorginstellingen een kwaliteitsmanagementsysteem moeten hebben. In artikel 4 van de wet staat dat de zorgaanbieder systematisch gegevens over de kwaliteit van zorg moet verzamelen en registreren om te toetsen in hoeverre verantwoorde zorg is verleend. De uitkomst van deze toetsingen dienen zo nodig gebruikt te worden om aanpassingen te doen. De werkwijze is als volgt: “Om de zorg te meten worden zogenaamde indicatoren gebruikt. Zonder indicatoren geen kwaliteitsmanagement en omgekeerd. Wat is een indicator? Om een oordeel te kunnen geven over de kwaliteit van zorg is informatie nodig. Om informatie te verkrijgen moeten gegevens verzameld worden. De gegevens worden verkregen door te meten. Een indicator geeft betekenis aan een meting, heeft een signaalfunctie. Een indicator krijgt echter pas betekenis, als er ook een norm is bepaald. Wordt er afgeweken van de norm, dan is er bijsturing nodig. Indicatoren geven dus informatie over de mate van kwaliteit van een aspect van de gezondheidszorg”[9].

De tweede organisatie- en toetsingsvorm steunt in hoge mate op de persoonlijke beleving. Hierbij gaat het weliswaar om empirische waarneming, maar vooral ook over een ‘sfeer’ die wordt geproefd en meegenomen in de beoordeling van goede zorg.  We zullen deze benadering aanduiden als de ‘empathische methode’. Deze benadering hecht – naast empirische gegevens- waarde aan de persoonlijke ervaring en de persoonlijk beleving, waarbij aandacht is voor emotionele- en relationele waarden[10].

 Ter illustratie: Recentelijk werd er door de wetenschappelijke raad van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ) het vraagstuk van kwaliteit  onder de loep genomen. Aanleiding hiervoor waren signalen dat het bestaande kwaliteitsmanagement geen bevredigende resultaten sorteert.  Met name de meetinstrumenten die stoelen op de ‘empirische methode voldoen niet aan de verwachtingen, zo is de indruk. Sterker, er wordt aansluitend aan de stelling van Robert Pirsig, in zijn roman, Zen en de kunst van het motoronderhoud geconcludeerd dat kwaliteit van zorg in feite niet te definiëren is.[11] Er zijn dus volgens dit rapport geen empirische instrumenten beschikbaar om kwaliteit van zorg te meten. Meer nog, het is logisch onmogelijk om kwaliteit van zorg ‘empirisch’ te meten, omdat het niet te definiëren is.[12]

Deze kritiek is begrijpelijk, omdat de benadering van kwaliteit in de kwaliteitswet hinderlijke hiaten bevat. De kwaliteitswet roept op tot het verzamelen van empirische gegevens en indicatoren[13]. Er ontbreken evenwel motieven en argumenten voor de selectie van de gegevens. De vraag waarom juist deze gegevens een indicatie zouden zijn voor de kwaliteit van zorg blijft onbeantwoord.[14] Anders gezegd de indicatoren zoals die worden gehanteerd in de kwaliteitswet ontberen een inzichtelijk fundament[15]. Kortom het ontbreekt in de empirische benadering aan verantwoorde,  doelmatige en vooral inzichtelijke meetinstrumenten.

Samenvattend: Het kwaliteitsmanagement in de kwaliteitswet zet sterk in op de ‘empirische benadering’. In deze benadering wordt de rol van de zorgvrager overschaduwt door die van de zorgverlener, de zorgverzekeraar en de overheid. In het kwaliteitsbeleid wordt vooral over, in plaats van met de zorgvrager gesproken.  De wijze waarop over de zorg aan de zorgvrager wordt gesproken en geoordeeld in termen van indicatoren roept eveneens vragen op. De indicatoren zijn niet doelmatig en leveren geen of slechts een beperkte bijdrage aan de kwaliteit van zorg. Het disfunctioneren van de indicatoren wordt onder meer veroorzaakt door een weinig inzichtelijke en motiverende onderbouwing, waardoor de toepasbaarheid in het geding komt.   Niet duidelijk is bijvoorbeeld op basis van welke motieven, verschijnselen of processen de indicatoren tot stand komen en hoe ze vervolgens moeten worden aangewend of toegepast in het zorgproces. Tenslotte blijft dan ook onduidelijk hoe de uitkomsten dienen te worden uitgelegd en toegepast.

Ter illustratie: Voor de bepaling van goede zorgverlening wordt de aankomsttijd en vertrektijd van de zorgverlener bij de zorgvrager geregistreerd. Nu blijkt dat in organisatie A 100% van de zorgverleners op tijd arriveert  en vertrekt bij de zorgvrager. De conclusie: er wordt goede zorg geleverd.  De vraag is echter:  wat maakt  aankomst en vertrektijd tot goede indicatoren voor goede zorgverlening? De indicatoren ‘aankomst- en vertrektijd’ zeggen immers niets over de eigenlijke zorgverlening aan de zorgvrager. Zonder toelichting of motivering van organisatie A bij de indicatoren blijft het gissen omtrent de doelmatigheid en het nut ervan.  Vervolgens is er dan de vraag welke  middelen of maatregelen dienen getroffen te worden om te zorgen dat zorgverleners ook in de toekomst op tijd bij de zorgvrager aan komen en vertrekken?  Kijken we vervolgens naar de toepassing van een  indicator, dan wordt kennelijk een hoge mate van eenvormigheid in personen en aandoeningen verondersteld. In ons voorbeeld stellen alle zorgvragers het kennelijk op prijs dat de zorgverlener op tijd komt. De vraag daarbij is dan of deze standaardisatie niet ernstig afbreuk doet aan de zorgvraag van de individuele (unieke) zorgvrager? Eenvormigheid in de zorgprocessen leidt gemakkelijk, of misschien beter:  dwingt tot ‘kokervisie’ en daarmee tot inperking van de behandelmogelijkheden.  Er is immers geen tijd, de volgende wacht al. Het bezwaar tegen de ‘empirische meetinstrumenten van goede zorg  is dus meerledig:  De zorgvrager en de unieke elementen in de zorgvraag worden niet onderkend en de beschikbare mogelijkheden worden niet benut[16].

Nu is door de empathische stroming wel geopperd dat kwaliteit van zorg weliswaar lastig meetbaar is maar wel ervaren of  gevoeld kan worden, bijvoorbeeld in relationele contacten.  Velen (zullen) beamen dat goede zorg tot op zekere hoogte voelbaar is. Deze benadering lijkt dan ook veel meer uit de zorgpraktijk te komen. In de empathische benadering krijgen zorgvrager en de zorgverlener in feite een stem of wordt tenminste gepoogd de zorgvrager een stem te geven. We zien dat ook terug in de instrumenten die worden gebruikt op de zorgverlening te beoordelen. Op te beginnen is er al veel meer aandacht voor het belichten van zorgsituaties, waarin de positie van de zorgvrager wordt belicht( casuïstiek). Maar ook door middel van tevredenheidsonderzoeken, klachtenformulieren,  vragenlijsten, ideeënbusjes enquêtes etc. wordt naar de mening van de zorgvrager gevraagd. Daarnaast is er van de zijde van de zorgverlener een toenemende belangstelling voor nieuwe vormen van zorgaanbod,  moreel beraad, ethische casuïstiek, bijscholings- en accreditatiebijeenkomsten waarin zienswijzen en ervaringen worden gedeeld. De ‘empathische’ benadering zet daarmee vooral in op  ervaringen, hetgeen ook duidelijk is in het hermeneutische karakter van studies vanuit deze invalshoek[17].  

Ook hier past een kanttekening. De eigen beleving, de persoonlijke ervaring  steunt evenwel op contingente particuliere omstandigheden en persoonlijke opvattingen[18]. Fundeert men de inrichting van de zorgverlening en de kwaliteit van zorg in een breder verband op de persoonlijke ervaringen dan is de inhoud van het begrip ‘kwaliteit’ van zorg een verzameling van persoonlijke opvattingen.  Echter de onderliggende motieven en maatstaven van die persoonlijke opvattingen zijn daarmee niet inzichtelijk. Een collectief maatschappelijk gevoelen is niet per definitie een éénduidige maatstaf voor de kwaliteit van zorgverlening[19]. Let wel, gemeenschappelijke  ervaringen zijn een belangrijke gegevensbron voor een systematische benadering van kwaliteit, wanneer ze stoelen op maatschappelijk aanvaardbare motieven en argumenten.  Zonder inzicht in de onderliggende motieven en maatstaven van een waardering voor een handeling, behandeling of zorgconcept kan moeilijk worden nagegaan of deze waardering kan worden geeffectueerd in een systematisch zorgbeleid.

Dilemma: De ‘empirische’ en de ‘empathische’ benadering stellen ons in zekere zin voor hetzelfde probleem. Beide benaderingen missen adequate beschrijvingen van uitgangspunten van waaruit zorgverlening toetsbaar kan worden benaderd, gestuurd en beoordeeld op zin, kwaliteit en doelmatigheid. In de ‘empathische’ benadering ontbreken de algemeen erkende kaders om te kunnen meten en stoelt de beoordeling van de zorgverlening op persoonlijke en dus veranderlijke motieven. De ‘empirische’ benadering beschikt wel over meetinstrumenten, maar deze blijken beperkt relevant voor het meten en verbeteren van de zorgverlening.  Kortom: beide benaderingen blijken, zoals ze thans worden gepresenteerd,  onvoldoende geschikt voor het ontwerpen van een beleid en het beoordelen van de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorgverlening.

Kunnen we ‘zorg’, of beter: ‘goede zorg’ ook anders zien en benaderen? Ja, dat kan anders. Het hoeft in feite maar een heel klein beetje anders. Die verandering zit niet zozeer in de daadwerkelijke zorgverlening, maar meer in de formulering van de zorgverlening.  Een formulering waarin de nadruk ligt op het bewustwordingsproces van wat men doet wanneer men ‘zorg’ verleent. In dat proces van bewustwording spelen naast de maatschappelijk, politieke  en culturele aspecten ook de aansturing en de toetsing van de zorgverlening een belangrijke, zo niet een cruciale rol. We nemen de hedendaagse multiculturele samenleving in haar sociale-, maatschappelijke-, culturele-  en politieke constellatie als vertrekpunt. Dat is een dynamische samenleving, gevormd door mensen die een stelsel van waarden en opvattingen delen, dan wel van elkaar respecteren. Maar ook een samenleving die doorlopend verandert en zich ontwikkelt. Het gaat daarbij niet alleen om technische veranderingen door bijvoorbeeld digitalisering en medialisering, maar ook de sociaal maatschappelijke ontwikkelingen hebben invloed op het menselijk handelen.

Ter illustratie: Eén van de belangrijkste sociaal- maatschappelijke ontwikkelingen in de laatste vijf decennia is wellicht deze: Was men in het verleden min of meer automatisch lid van een gemeenschap, thans kiest het individu zelf een gemeenschap waarin men wil verkeren. Deze maatschappelijke en sociale veranderingen raken ook de relationele verbanden. De persoon, het individu is steeds belangrijker geworden.  Het recht op zelfbeschikking, autonomie, de waarborg van gelijkwaardigheid en persoonlijke integriteit en  de vrijheden van spreken en beleven, zijn daarvan enkele voorbeelden. Deze maatschappelijke ontwikkelingen vinden we slechts beperkt terug in de positie van de mondige zorgvrager[20].  

De indruk dient echter vermeden te worden dat de zorgverlening zich kan loszingen van maatschappelijke, culturele-, relationele- en individuele ontwikkelingen, waarden en normen[21].  De zorgsector heeft  in de laatste decennia een opmerkelijke ontwikkeling doorgemaakt. Het zorgideaal van ‘bekommernis en mededogen’ is omgevormd tot een ‘complexe privaatrechtelijke ondernemingsvorm’ [22], waarin de traditionele afhankelijkheidspositie van de zorgvrager in feite is blijven bestaan. De macht van zorgverlener is evenwel overgenomen door een complex sturingssysteem van managementlagen met een intern toezicht van een raad van commissarissen en een extern toezicht van overheid en belangengroepen. In besluitvormingsprocessen is de zorgvrager slechts indirect betrokken door middel van een vertegenwoordiging met een toetsende bevoegdheid in de vorm van cliëntenraden,  raden van toezicht, inspectie en andere toezichthoudende organen .  De sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen van individualisering, zelfbepaling en autonomie  zijn in feite niet doorgedrongen

in de bestuurskamer van de zorginstelling.  Hier is een inhaalslag naar maatschappelijke maatstaven niet alleen wenselijk maar ook onafwendbaar.

Daarmee staat de zorgverlening voor de uitdagende taak structuren te ontwikkelen en te implementeren die goede zorg structureel waarborgen en de sociaal maatschappelijke ontwikkelingen in de samenleving weerspiegelen, zonder te vervallen in het najagen van trends  en ad-hoc beleid. De overheid is reeds begonnen met transities van taken naar regionale overheden, zorgkantoren en burger. Daarmee is een trend gezet naar harmonisatie van maatschappelijke verhoudingen in de organisatie van de zorg door een terugtredende centrale overheid. De zelfbewuste burger krijgt meer vrijheid en inspraak in de invulling van het eigen leven, maar krijgt daar nu ook de verantwoordelijkheden bij.  Deze ontwikkeling is ook waar te nemen in zorgorganisaties waarin de ‘sturingshiërarchie’ steeds verder afvlakt.  In het recente verleden zijn verschillende sturingsmechanismen gestart, al of niet door marktwerking geprikkeld. Zelfsturing van (kleine) clusters zorgverleners – al of niet aangestuurd door een teamleider- komen geleidelijk meer in zwang in bestaande zorginstellingen.  Deze ontwikkelingen dragen echter niet alleen een historische bepaaldheid van compassie en bekommernis van de zorgverlener versus de  afhankelijkheid en dankbaarheid van de zorgvrager, maar ook een hiërarchisch karakter. De zorgvrager wordt beschouwd als consument, cliënt of klant met verlangens. De bekommernis met deze klant wordt gematerialiseerd door de zorgaanbieder. Bij de ontwikkeling van het  ‘zorgproduct’ is  de zorgvrager vertegenwoordigd door uiteenlopende partijen [23].  Kortom: ook in dit concept is de zorgvrager voor de invulling van de zorgvraag nog immer afhankelijk van derden[24]. De vraag die zich steeds nadrukkelijker aandient in deze context is niet alleen of de traditionele ‘bekommernis’ strookt met begrippen als ‘consument’ of ‘klant’, maar ook of het traditionele uitgangspunt van ‘bekommernis’ nog past in het eigentijdse mensbeeld van zelfbeschikking en autonomie?  Met deze vraag raken we aan de fundamentele inrichting en organisatie van de zorgverlening zelf.

We zullen op deze vragen nader ingaan. Dat doen we aan de hand van de correcte analyse[25] van algemeen erkende waarden en normen, die thans reeds in de zorgverlening herkenbaar zijn. Dat betekent concreet dat elementen uit de empirische en de empathische benadering worden geanalyseerd en vervolgens kunnen worden gecombineerd volgens de rationele reconstructie[26] in een logisch concept voor sturing dat we aanduiden als het gamma-praxis model[27].  Bij de corecte analyse gaan we uit van de standaard vragen zoals: ‘wat doen we wanneer we … zorg verlenen?’;   ‘Wat doen we wanneer we zorg als goede zorg betitelen?’;  Of: ‘Wat doen we wanneer we goede zorg verlenen en deze aansturen?’ 

Laten we maar met de deur in huis vallen: “Wat doet men wanneer men ‘goede zorg’ verleent?[28] Of vanuit de empathische benadering: ‘Wat ervaart men, wanneer men ‘goede zorg ervaart?’ Hier ligt gelijk al een eerste dilemma, namelijk: waar gaat het over, als men spreekt over ‘zorg’?  Het begrip ‘zorg’ wordt gebruikt in situaties waarbij hulp geboden wordt aan en ‘empathie’ of ‘compassie’ gevoeld wordt met de zieke, zwakke en behoeftige.[29] De combinatie van hulp aan en compassie met de behoeftige is onderdeel van de menselijke natuur. Het zit ons tussen de oren[30]. We troosten van nature de zieke, zwakke en behoeftige, die ons dierbaar is. Empathie is dus mogelijk wel de biologische aanleiding of drijfveer tot het verlenen van zorg. Daarmee is echter nog niet gegeven wat er daadwerkelijk geboden wordt of geboden dient te worden aan de zorgvrager om dat als goede zorg te betitelen. Het begrip ‘zorg’ vraagt derhalve om een inzichtelijke omschrijving. Meer nog, zonder éénduidig verstaan van het begrip ‘zorg’ is er in feite geen systematische dialoog of theorie over zorgverlening mogelijk. Dat geldt ook voor het begrip ‘kwaliteit’. Zonder een eenduidig verstaan van de term ‘goede zorg’ is een collectieve afspraak over kwaliteit van zorgverlening in feite zinloos. Wanneer deze begrippen eenduidig worden verstaan bestaat niet alleen mogelijkheid om het doel van de zorgverlening nauwkeuriger aan te geven, maar ook om de sturing en het kwaliteitsbeleid duidelijk af te stemmen op het contemporaine maatschappelijk zorgbestel. We zullen deze begrippen dan ook eerst omschrijven.

We openen met de benadering van het begrip zorg. In dit artikel wordt het begrip zorg geformuleerd vanuit de zorgvrager. Aan de zorgverlening gaat een zorgvraag vooraf. De zorgvraag kan weliswaar niet steeds door de zorgvrager worden geformuleerd, maar dient wel steeds door de zorgverlener naar vermogen te worden verondersteld. Over de rolverdeling van zorgvrager en zorgverlener hierna  meer. De ‘zorg’ in de zorgvraag heeft een gemeenschappelijk kenmerk, namelijk het ontberen van zelfredzaamheid[31]. Het begrip ‘zorg’ wordt in dit artikel gereserveerd voor de vraag naar en het aanbod van die handelingen of processen van handelingen die de ondersteuning tot zelfredzaamheid van de zorgvrager tot doel hebben. Dat wil zeggen, elke zorgvraag en elke vorm van zorgverlening heeft tenminste ook het doel de zelfredzaamheid van de zorgvrager te ondersteunen.[32] Wat doet men wanneer men zelfredzaamheid ondersteunt?  Men ondersteunt een doel dat intrinsiek in de ander als ander (zorgvrager) ligt, maar tegelijkertijd een doel is in ons zelf als zorgverlener. Zelfredzaamheid is een doel in zichzelf van ieder mens.[33] Ondersteuning tot zelfredzaamheid is daarmee een elementaire bijdrage aan een fundamenteel doel van een persoon in z’n algemeenheid en een zorgvrager in het bijzonder[34].  Die ondersteuning heeft elk kind nodig vanaf het eerste levensmoment en wordt – als het goed is- ook geboden door de ouders. Gedurende het opgroeien zal de ondersteuning – in z’n algemeenheid- steeds verder afnemen tot het moment van volledige zelfredzaamheid. Die zelfredzaamheid beschouwen we als individu en als collectief van hoge waarde. Die hoge waarde toont zich in de inspanningen die we leveren om persoonlijke onschendbaarheid en vrijheden van uiting, beleving en overtuiging te waarborgen. Deze gemeenschappelijke waarde heeft ook het kenmerk dat de zorgverlener zich tot op zekere hoogte kan inleven in de belevingswereld van de zorgvrager[35]. Dit inlevingsvermogen kan - en zal in veel gevallen - compassie of bekommernis oproepen bij de zorgverlener bij het aanschouwen van die omstandigheden waarin de zelfredzaamheid wordt aangetast door ziekte, ongeval of onttakeling van het lichaam of geest. Daarmee is nog niet gesteld dat de zorgverlener altijd weet wat goed is. Bekommernis dient dan ook eerst en vooral de vraag op te roepen: “wat moet ik doen”? Of beter: wat kan ik voor u betekenen?

Daarmee staan we aan het tweede deel van onze vraag: Wat is nu goede zorg? De vraag naar kwaliteit van zorg is in de literatuur – evenals de vraag naar de zorgverlening- vrijwel steeds beschreven vanuit het oogmerk van de zorgverlener.[36]  Het gaat dan om de klanttevredenheid  van de aangeboden medische handeling of de doelmatigheid van de handeling of het zorgproces. Maar wat betekent goede ondersteuning tot zelfredzaamheid  vanuit het oogpunt van de zorgvrager?[37]  Voordat er op deze vragen een antwoord kan worden geformuleerd, is er de vraag: waar staat het begrip ‘kwaliteit’ voor? Wat doet men wanneer men een predicaat ‘goed’ toekent aan bijvoorbeeld een handeling? Om te beginnen dit: men verbindt een waarde of ideaal[38] aan die handeling. Een waarde toekennen aan een handeling in de toekomst wil zeggen a) een verwachting hebben van het gewenste resultaat van de handeling en b) een voorstelling hebben van de wijze waarop de handeling wordt verricht en c) de intentie hebben om de handeling op deze wijze daadwerkelijk te (laten) verrichten. In waarden liggen dus motieven, voorwaarden en intenties besloten[39]. Een ‘ideaal’ onderscheidt zich van een ‘illusie’ dan ook hierin dat de haalbaarheid wordt verondersteld en in redelijkheid is te motiveren. Wanneer nu de handeling op de gewenste wijze is verricht en het resultaat voldoet aan de verwachting, is de handeling goed te noemen. Ter illustratie: een goed mes snijdt op een wijze die strookt met ons ideaal van ‘het snijden’.

Goede ondersteuning tot zelfredzaamheid is dus ondersteuning die voldoet aan het ideaal van zelfredzaamheid. Het predicaat ‘goede’ ondersteuning is dus in hoge mate afhankelijk van het ideaal van de zorgvrager. Zonder kennis van dat ideaal kan slechts in algemene zin ondersteuning worden geboden. De kwaliteit van de zorgverlening, wordt dus bepaald door de kwaliteit van de zorgvraag. Een goede zorgvraag is een heldere omschrijving van die hindernissen naar zelfredzaamheid, die de zorgvrager niet zelfstandig het hoofd kan bieden. Anders gezegd: een goede zorgvraag benoemt de voor zorgvrager onoverkomelijke beperkingen of de hindernissen, die het verwerkelijken van de zelfredzaamheid in de weg staan. Van de zorgvrager wordt dus een beschrijving gevraagd van a)  de doelen, de idealen en de motieven voor een goed leven en b) een beschrijving van de hindernissen die de zelfredzaamheid in de weg staan. Het ontdekken van de zorgvraag is geen eenvoudige opdracht voor zorgvrager en zorgverlener. Temeer dan niet wanneer de idealen voor zelfredzaamheid  moeten worden bijgesteld vanwege ziekte of beperking. Deze opgave wordt verder bemoeilijkt wanneer een grote  afhankelijkheid wordt ervaren door de zorgvrager of handelingsverlegenheid wordt ervaren door de zorgverlener om ‘door te vragen’.[40] 

Vanuit een goede zorgvraag  kan vervolgens een zorg-  of  ondersteuningsplan worden uitgewerkt. In dit plan geeft de zorgverlener aan: 1 de hindernissen tot zelfredzaamheid en de idealen van de zorgvrager te onderschrijven en 2 te beschikken over autorisatie, middelen en mogelijkheden om doelmatige ondersteuning te bieden. Voorts biedt de zorgverlener de zorgvrager 3 een uitgewerkt ondersteuningsaanbod voor de geplande zelfredzaamheid en 4 toont de wil op dit plan met instemming van de zorgvrager volgens afspraak uit te voeren. Dit plan is niet alleen het vertrekpunt voor de ondersteuning, maar kan tevens worden  gebruikt als onderlegger voor de toetsing van de goede zorg in het ondersteuningsproces. Aan de hand van het ondersteuningsplan kan afhankelijk van de vorm van ondersteuning project- of procesmatig worden getoetst.

We maken een tussenbalans op. ‘Zorg’ te verstaan als ondersteuning tot zelfredzaamheid is om te beginnen een theoretische, dialogische en hermeneutische exercitie, waarbij zorgvrager en zorgverlener de zorgvraag ontdekken en de ondersteuning afstemmen op de idealen en de mogelijkheden. Tot zover is er – als het goed is- geen verschil met de werkwijzen zoals deze in de praktijk reeds kennen. Zorg begint in de regel met een zorgvraag. Al of niet bewust, heeft die zorgvraag ook tot doel om de zelfredzaamheid te ontwikkelen of te herstellen of te ondersteunen. Het verschil dat hier wordt gemaakt, is dat het begrip goede zorg is gekaderd in een specifiek doel, namelijk het ideaal van zelfredzaamheid. Dat is in zekere zin een inperking van het begrip zorg. Het gaat namelijk om die handelingen die bijdragen aan de zelfredzaamheid. Daarmee is niet gesteld dat bekommernis, emoties, compassie, ouder-kindrelaties en andere interpersoonlijke verbanden geen  belangrijke rol spelen. Dat doen ze zeker, sterker, zonder  deze emoties zouden wij er niet eens zijn. Het specifieke doel van deze omschrijving is, dat de relatie tussen zorgvrager en zorgverlener ten diepste inzichtelijk blijft, wat betreft het doel, namelijk de ondersteuning tot zelfredzaamheid.[41] Daarmee is niet alleen de rol van ouders, opvoeders, zorgverleners en niet te vergeten zorgvragers nader omschreven, maar ook de verhoudingen tussen zorgvrager en zorgverlener en de procedure waarin de zorgrelatie zich afspeelt in kaart gebracht. Zorgverleners staan nogal eens in de ‘behandelstand’[42] met vergaande gevolgen voor de zorgvrager.[43] Wanneer vervolgens beloningssystemen worden ingevoerd voor zorgverleners op basis van het aantal verrichtingen, wordt de ‘behandelstand’ verder gestimuleerd, met de vraag of dit alles in het belang is van de zorgvrager.[44]

Tegenover deze inperking staat een uitbreiding van het begrip goede zorg. Goede zorg beperkt zich niet tot een natuurlijke- lees: biologische- ontwikkeling of ondersteuning bij herstel of een begeleiding bij beperking. Goede ondersteuning betekent een actieve bijdrage aan het motiveren, ontwikkelen en/of  (her-)vinden van de idealen en waarden in het leven van de zorgvrager. Goede zorg  staat daarmee in een context van ondersteuning in een levensdoel en niet alleen in een herstel van een momentum of biologisch evenwicht. Dit onderdeel van zorgverlening steunt op de gedachte dat de mens leeft te midden van anderen.  De ontplooiing als persoon vindt plaats door en met anderen.

Een andere consequentie van deze benadering raakt de cultuur-historische en biologische wortels van de bestaande opvatting van zorgverlening, namelijk dat de bekommernis  niet de eerste drijfveer voor goede zorg is in deze benadering. ‘Bekommernis’ heeft zich als culturele drijfveer voor zorgverlening  ontwikkeld vanaf de vroeg-christelijke traditie. Daar is niets mis mee. Echter, aan bekommernis  gaat - ook historisch[45]-  de zorgvraag aan de zorgvrager vooraf. Daarmee heeft de zorgvrager de regie over wat aan hem of haar wordt gedaan.  Tot zover de duiding van de begrippen ‘goede’ ‘zorg’.

Is deze systematische benadering nu voldoende om goede zorg te sturen of te meten met eenduidige maatstaven?  Neen, dat is ze niet. De kwaliteit van zorgverlening wordt niet alleen bepaald door de uitgangspunten (de zorgvraag, het ondersteuningsplan en de eigen regie) en de metingen dan wel beoordelingen van het resultaat.  De kwaliteit van zorg wordt vooral ook bepaald door het traject of het proces dat volgt op het plan, namelijk de uitvoering van het plan in een methodische ondersteuning en de realisatie van de doelstellingen. In dat traject vindt de feitelijke ondersteuning tot zelfredzaamheid plaats.  Dit deel van de zorgverlening is met een duidelijk ondersteuningsplan weliswaar systematisch en doelmatig te communiceren en uit te voeren, maar gebeurt het ook?  Kennelijk niet altijd, of althans niet naar volle tevredenheid, want deze fase in de zorgverlening wordt in de hedendaagse zorgpraktijk met beloningssystemen, voorschriften zorgmodellenen en  kwaliteitssystemen gestuurd en met protocollen, indicatoren, toetsings- en verantwoordingstrajecten geborgd, maar niet steeds met succes.  Daarenboven kleven aan dit collectief van administratieve procedures  de reeds genoemde bezwaren van administratieve belasting, gebrekkige organisatie en doelmatigheid, hoge werkdruk en ondoorzichtig resultaat. 

Wellicht dat men in de empathische benadering juist deze fase in de ondersteuning voor ogen heeft, wanneer men stelt dat kwaliteit niet te meten is, maar ervaren moet worden. Kennelijk wordt er door de ‘empathische stroming gedurende het zorgproces ‘iets’ ervaren. De vraag is dan uiteraard: wat betekent het dat er ‘iets’ wordt ervaren? Wie wel eens een zorginstelling binnenstapt ervaart soms een verzorgde en hartelijke sfeer. Er heerst een zekere ‘rust’ en de ontmoeting doet ‘warm’ en ‘vertrouwt’ aan. Door een reeks van indrukken en prikkels komt men gevoelsmatig tot het oordeel dat het ‘goed  toeven’ is in deze omgeving.  Elders is betoogd dat goede zorg de zorgvrager de ervaring geeft van een thuis.  Goede zorg doet thuiskomen[46].  Een thuis betekent geborgenheid, eigenheid en veiligheid, maar vooral toch ook ’daar kan ik m’n eigen gang gaan’.  Thuis is de plaats waar men zich vertrouwt weet en zichzelf kan zijn. Het begrip ‘thuis’  is in de context van de zorg in zekere zin een indicator. Het gaat dan om een ‘indicator’ met een veelheid van factoren en ‘sub-indicatoren’ die bijdragen aan een welbevinden, waarin ‘men tot zichzelf komt’ en men zichzelf herpakt door de eigen idealen (weer) te omarmen. De factoren hebben een zekere samenhang, waarin je bijna ongemerkt tot een oordeel komt: hier ‘klopt het’. ‘Thuis’ is dan een oordeel over kwaliteit dat is samengesteld als een puzzel uit puzzelstukjes. Het lijkt derhalve  bijna ondoenlijk om al de indrukken en prikkels afzonderlijk te duiden. Thuis omvormen tot een indicator  - als dat al mogelijk zou zijn - betekent vervolgens nog niet dat het in de praktijk ook wordt gerealiseerd. Want wat voor mij ‘thuis’ is hoeft dat voor een ander helemaal niet te zijn. Wat is er in deze zorgsetting dan gaande dat het lukt om de ‘empathische snaar’ te raken? We zoeken immers naar motieven achter de ‘empathische beleving om niet in willekeur of toevallige indicatoren te vervallen.[47]

Hier kunnen wel een aantal dingen gezegd worden over het ontstaan van een ‘thuis’. Om te beginnen dit: al die puzzelstukjes zijn niet toevallig bij elkaar gekomen. Ze zijn gedurende een proces van zorgverlening ontworpen om samen de een ‘thuis’ te vormen dat het thans is. Het gaat dus ook niet om één ontwerp, maar om een voortgaand proces waarin een ‘thuis’ tot stand komt. Het proces is in zekere zin een rationele reconstructie die bijna natuurlijk verloopt. Maar het proces komt niet vanzelf op gang. Het proces kon ontstaan en zich ontwikkelen omdat er de vrijheid werd geboden om een plan te maken en dat steeds verder te ontwikkelen. Daarmee is nog geen succes verzekerd, want je moet gewoon ook een beetje geluk hebben met tal van omstandigheden, personen, collega’s en middelen. [48] De schepper kon kennelijk haar of zijn gang gaan om er daadwerkelijk ‘iets’ van te maken en hij of zij ging ook aan de gang (met anderen), maar wat was dan de drijfveer om dat te doen?

Eerst nu een illustratie: In de praktijk zien we uiteenlopende pogingen om de ‘empathische snaar’ te raken. Er zijn hedonistische uitgangspunten.  Men spreekt dan niet van een goed leven of een zinvol leven maar van een ‘leuk leven’, waar genot en vrijwaring van angst de boventoon voeren.[49]  Met wervende teksten van  zorgorganisaties die insteken op deze hedonistisch getinte empathische ervaring. Enkele voorbeelden: In wervingscampagnes wordt de zorgvrager toegezegd dat zij/hij in de zorgverlening centraal staat en haar/zijn individualiteit en uniciteit uitgangspunt is van ondersteuning. Intramurale zorginstellingen verwijzen soms naar ‘een zorgeloos bestaan’ of  ‘genieten van een welverdiende rust’ en wat diens meer zij.  Deze slogans verwijzen naar een benadering van zorgverlening, die gelijkenis vertoont met de  behandeling van gasten in een hotel. De zorgvrager als gast en de zorgverlener als gastheer of gastvrouw en de zorginstelling als gasthuis. Om deze uitgangspunten te onderbouwen is het niet ongebruikelijk om resultaten uit het verleden te presenteren, zoals ‘citaten uit het gastenboek’,  dat wil zeggen: slagingspercentages van behandelingen,  resultaten van een tevredenheidsonderzoek, toetsingsnormen van cliëntenplatforms, veldnormen, inspectiebezoeken, registraties van gediplomeerden, bijscholingen of te verwijzen naar benchmarks  etc. Tal van cijfers, stellingen en waarderingen die steevast worden ondersteund met beelden waarop vrolijke en blij ogende zorgvragers vertellen van een geslaagd verblijf in het ‘gasthuis’.

Uit deze veel te korte en globale bloemlezing kunnen we enkele punten (puzzelstukjes) destilleren, die ons wellicht wat dichter bij de motieven voor goede zorg brengen. Een terugkerend fenomeen in de voorbeelden van de bloemlezing is dit: Een behandeling, een resultaat of een kwaliteit uit het verleden wordt gebruikt om toekomstige zorgvragers toch vooral dit ‘gasthuis’ in het geheugen te griffen.  Met de presentatie van de historische gegevens wil men de indruk wekken dat de goede resultaten uit het verleden een zekere garantie zijn voor de resultaten in de toekomst. Maar wat betekent dit? Dit betekent dat de zorgorganisatie niet alleen de materiële voorzieningen op pijl zegt te houden, maar ook de immateriële resultaten, zoals de dienstverlening aan de zorgvragers. Er wordt dus een verwachting uitgesproken over de kwaliteit van zorgverlening in de toekomst.  De organisatie belooft in feite dat haar zorgverleners eenzelfde goede werkwijze zullen hanteren als in het verleden. Maar, waar is die belofte op gestoeld? Wat betekent het dat de zorgverlener in de toekomst eenzelfde kwaliteit levert?  Tot op heden werden deze successen toegedicht aan de door- en-door geregisseerde en geregistreerde indicatoren, die minutieus zijn uitontwikkeld. Men zwaaide immers uitbundig en vrolijk met kwaliteitspredicaten. Doch de twijfel over de positieve uitwerking van deze keurmerken neemt toe, zoals we reeds zagen. Sterker, men twijfelt aan het nut van deze instrumenten.

Wanneer we vervolgens deze regisserende instrumenten wegdenken, blijft nog slechts de zorgverlener over. Personen veranderen, situaties verschillen en zorgvragers komen en gaan. Wat maakt het dan dat de sommigen in staat zijn een ‘thuis’ te scheppen te midden van voortdurend veranderende omstandigheden. Laten we dat de morele betrokkenheid noemen[50].  Morele betrokkenheid is gestoeld op de persoonlijke instelling van de zorgverlener om de belangen van de ander na te streven als waren het eigen belangen. Het gaat hier om een innerlijke motivatie van de zorgverlener om het werk naar vermogen te doen. Daarbij zijn meerdere persoonlijke eigenschappen, vaardigheden en motieven verenigd. Deze eigenschappen worden wel aangeduid als deugden. Deugden uiten zich in een houding.[51]  Een deugdelijke houding dwingt respect af en geeft aanzien aan een persoon, juist vanwege die eigenschappen stelt reeds Aristoteles.  In de zorgverlening stelt de zorgvrager prijs op die betrokkenheid, die zich toont in verstandigheid, het ter zake kundig zijn, de oprechte aandacht (‘iemand die luistert’), de betrouwbaarheid, de opmerkzaamheid, de vriendelijkheid, de eerlijkheid, de rechtvaardigheid en andere eigenschappen die worden gewaardeerd.

Zorgverleners brengen deze eigenschappen als van nature in de praktijk. Het accent ligt op: als van nature. Men heeft zich de eigenschap tot levensstijl gemaakt als ware het een natuurlijke houding onder wisselende omstandigheden. Iemand die zich heeft getraind om ook in hectische omstandigheden nauwkeurig te zijn, aandachtig te zijn, vriendelijk te zijn.  Vanuit deze houding laat men zich niet ‘uit het veld slaan’ door gebeurtenissen of veranderingen. Men blijft zichzelf.  De zorgverlener die deze houding uitstraalt, krijgt waardering[52] en wekt vertrouwen bij de zorgvrager. Het is vanuit deze houding dat de zorgvrager zich thuis kan voelen en de zorgverlener zin en doel van bestaan kan ervaren. Dankzij dat vertrouwen kan een brug worden geslagen tussen de resultaten uit het verleden en de verwachtingen in de toekomst.  Zorgorganisaties die de zorgverleners kennen en de deugdelijke eigenschappen onderkennen, zijn in staat om een belofte te doen voor de goede ondersteuning in de toekomst. Onder deze omstandigheden kan er een ideaal ontstaan voor goede ondersteuning  namelijk de juiste kennis en de juiste vaardigheden op het juiste moment bij de juiste persoon op de juiste wijze wordt aangeboden en toegepast.  Dit betekent dat de zorgverlener vaardig is in haar of zijn werk en daar ook voldoening uit put, respect afdwingt en daarmee opnieuw gemotiveerd raakt.

We maken nu een tussenbalans op: Er zijn drie onderdelen behandeld die van strategisch belang zijn voor goede zorgverlening.

1 Het begrip ‘zorg’ is gedefinieerd vanuit de idealen van de zorgvrager, namelijk de ondersteuning tot zelfredzaamheid. Het begrip zorg wordt daarmee gespecificeerd tot de belangen van de individuele zorgvrager. De zorgvraag is met deze omschrijving tevens gekaderd binnen de vrijheid (idealen) en verantwoordelijkheid (de wil tot zelfredzaamheid) van de individuele burger in de samenleving. Tenslotte is deze omschrijving doelmatig (ondersteuning heeft een specifiek doel) met een heldere rolverdeling tussen zorgvrager (eigenaar van de idealen) en zorgverlener (eigenaar van de ondersteuning).  

2 Het begrip goede zorg is omschreven als een proces waarin de zorgvrager zijn idealen kan (her-) ontdekken, beleven en verwerkelijken. De zorgverlener kan vanwege deze beschrijving van goede zorg doelmatig haar of zijn  ondersteuning afstemmen op en aanbieden aan de zorgvrager. 

3 Het aanbieden van zorg of ondersteuning is een cognitief proces van waarneming en uitoefening van relevante vaardigheden. Voor het aanbieden van goede zorg zijn  naast cognitieve (technische-) vaardigheden empathische vermogens (deugdelijke eigenschappen) van onmiskenbaar belang, om de ondersteuning in de toekomst daadwerkelijk en consistent te verlenen.

Sturing van de collectieve zorg

Min of meer stilzwijgend is hiervoor de overstap gemaakt van de individuele zorg naar de collectieve ondersteuning van zorgvragers in een zorgorganisatie. Om deze brug te kunnen maken, geven we in het kort een globale beschrijving van de positie van de zorgorganisatie in het maatschappelijk bestel. Tot op heden is het bestaansrecht van zorgorganisaties verankerd in de traditie van de ‘charitas’,  ‘bekommernis’, naastenliefde of ‘compassie’ van de zorgverlener. Deze ‘bekommernis’ is ambtelijk, politiek en bedrijfsmatig  doorontwikkeld tot een semipublieke maatschappelijke voorziening, met de taakopdracht ”die is gericht op het realiseren van maatschappelijke waarde in termen van kwalitatief verantwoorde en betaalbare zorg ten behoeve van alle bij de zorginstelling betrokken belanghebbenden”.[53] Zorginstellingen kunnen hun maatschappelijke doelstelling redelijk zelfstandig kunnen realiseren, vanwege een maatschappelijk organisatievorm[54].  De zelfstandigheid van zorginstelling is echter gekaderd door de politiek gestuurde en bepaalde ‘maatschappelijke waarde’. Deze maatschappelijke waarde komt weliswaar democratisch tot stand, maar de zorgvrager is niet in beeld. In de beschrijving van ‘semipublieke barmhartigheid’ komt de term zorgvraag niet eens voor, en heeft ook de zorgverlener slechts een instrumentele rol. ‘Bekommernis’ is geworden tot een afgewogen politiek compromis over maatschappelijke belangen, medisch-technische mogelijkheden en financiële middelen. Dat is maatschappelijk gezien een bevreemdende situatie. In een eigentijdse zorgorganisatie zou men een rol voor de zorgvrager bij de inrichting van het zorgproces verwachten. Tot zover een beschrijving van de maatschappelijke positie van de zorgorganisatie.

Wat is nodig om een brug te slaan van de individuele naar de collectieve zorgverlening? Hoe een ‘thuis’ te scheppen  in een (intramurale) zorgorganisatie. Eén op één relaties van zorgvrager en zorgverlener zoals in de individuele setting gebruikelijk, zijn  in een zorgorganisatie veelal niet realiseerbaar. Zorgverleners in een zorgorganisatie bieden professionele en specialistische ondersteuning aan meerdere zorgvragers. We staan daarmee niet alleen voor de taak een brug te slaan tussen de  goede zorg voor het individu naar goede zorg voor het collectief, maar ook een brug van privaat naar publiek en van privé naar zakelijk.

Daarmee dringen zich een aantal fundamentele vragen op. De vraag waarmee het allemaal begint: Op welke wijze krijgt de vraag van de zorgvrager in de collectieve setting van een zorgorganisatie vorm?  En aansluitend: wat zijn de voorwaarden aan de zorgverlening om in de collectieve setting te reageren en te anticiperen op de zorgvrager?

We beginnen met de zorgvrager in de collectieve setting. De zorgvragers in een zorgorganisatie hebben in zekere mate een gemeenschappelijk vraag in de ondersteuning naar zelfredzaamheid. De inbreng van de zorgvrager en de zorgverlener in het sturingsproces is thans zichtbaar in de vorm van een cliëntenraad en een ondernemingsraad. Deze gremia hebben in de bestaande regeling adviesrecht en op een aantal onderdelen van beleid en sturing rust reeds adviesplicht van de genoemde gremia. Het betreft hier evenwel adviesrecht/adviesplicht op beleid inzake organisatie en sturing dat door Raad van Bestuur met instemming van de Raad van Toezicht is ontwikkeld op basis van de politiek gestuurde maatschappelijke waarde.  In de Raad van toezicht zit weliswaar een lid op dwingende voordracht van de cliëntenraad, daarmee is een toezichthoudende functie vervuld. De inbreng van de zorgvrager in visie, beleid en zorgaanbod van de organisatie is beperkt tot een controlerende bevoegdheid. Voor een adequate inrichting van een zorgorganisatie is de opvatting van de mondige zorgvrager echter niet weg te denken.  Goede zorg begint niet bij politieke slogans over maatschappelijke belangen, evenmin bij  de (diagnostische) categorieën in het verstand van de zorgorganisatie[55]. Goede zorg begint bij de categorieën van het verstand van de zorgvrager naar zelfverwerkelijking en ontplooiing in de vorm van zelfredzaamheid.

Trekken we de lijn door van individuele goede zorg naar collectieve goede zorg dan ligt het voor de hand om de zorgvrager ten aanzien van visie, beleid, kwaliteit en toetsing van ondersteuning een stem te geven in de organisatie . Meer nog, de zorgvraag van de zorgvrager is de core bussiness van de organisatie?  Ligt het dan niet voor de hand dat de zorgvraag leidend is in de visie van de organisatie? De zorgvrager wordt vervolgens ondersteund van de zorgverlener. Ligt het dan niet voor de hand dat de zorgverlener het licht laat schijnen over de ondersteuningsmogelijkheden in de organisatie? Is voorts aan (de sturing van) de organisatie om zorgvrager en zorgverlener met elkaar in contact te brengen, zodat de zorgvrager adequaat wordt  ondersteund.  Is het dan niet aan de sturing om een visie te ontwerpen op de wijze van ontmoeting tussen zorgvrager en zorgverlener? Is het tenslotte niet aan het interne en externe toezicht om te waken over de juiste verhoudingen tussen de gremia en de maatschappelijke waarde in termen van kwalitatief verantwoorde en betaalbare zorg ten behoeve van alle bij de zorginstelling betrokken te waarborgen?

Hoe kan dit vorm krijgen? Hoewel de bestaande complexe organisatiestructuur van zorgorganisaties niet optimaal is, kan zij met enige aanpassingen hier dienen als uitgangspunt.  Het gaat niet om een gekunsteld organisatorisch-juridisch verhaal over een organisatiestructuur, maar eenvoudig  om de goede wil van de zorgorganisatie om naar de zorgvraag te luisteren, en dus de zorgvrager een stem te geven.  Daarvoor dienen de gremia de eigen houding ten aanzien van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden opnieuw te bezien. Dat vergt inspanningen van alle betrokkenen, niet in de laatste plaats om ingeslepen patronen (van aanzien, macht en status) los te laten.

Een organisatie is gebaat bij gremia van zorgvrager en zorgverlener, die weten wat ze willen en zich niet beperken tot ageren tegen alle neerdalende plannen die ze niet wil. Een organisatie is gebaat bij een sturing die in staat is vrijheid te bieden en verantwoordelijkheid te delegeren aan relevante betrokkenen. De zorgvrager krijgt dan de gelegenheid haar visie te ontwikkelen op goede zorg. De zorgverlener kan op haar beurt vervolgens de vrijheid  en de verantwoordelijkheid nemen om ondersteuning op maat te ontwikkelen. Daarmee doet de organisatie niet alleen recht aan de maatschappelijke ontwikkelingen voor zeggenschap van de zorgvrager, maar kan zij dankzij de inbreng van de zorgvrager en de zorgverlener het ondersteuningsaanbod nauwkeurig afstemmen op de zorgvraag waarmee de strategie en het bestaansrecht van de zorgorganisatie verder is geborgd. [56]

In de praktijk betekent dat de gremia visie ontwikkelen waarin de idealen, de doelen, de verantwoordelijkheden en de voorwaarden worden omschreven elk vanuit de eigen rol in het zorgproces[57]. Het ontwikkelen van visie is een doorlopend proces en vraagt voortdurend om bezinning en herbezinning. Het motiveren en stimuleren van de gremia op juist dit punt is een belangrijke taak van de toezichthoudende organen. De visie is in feite het startpunt van de organisatie van waaruit identiteit en beleid worden gestoeld. Een evenwichtige verhouding tussen de gremia kan niet alleen bijdragen aan de voortdurende dialoog over beleid,  sturing en kwaliteit in een veranderende wereld, maar ook om de aanspreekcultuur levendig te houden ten bate van de kwaliteit van de ondersteuning, die in harmonie is ontwikkeld.[58]  Deze aanspreekcultuur betreft niet slechts de zorgverlener en de organisatie, maar evenzeer de zorgvrager. De kwaliteit en de doelmatigheid van ondersteuning begint zoals eerder betoogd bij een goede vraag voor ondersteuning tot zelfredzaamheid. Oefenen (poësis) in het (opnieuw) aanleren van vaardigheden is zwoegen en weerstanden te overwinnen om het beste uit jezelf te kunnen halen, zo leerde Aristoteles reeds. Dit bewustzijn van de leerlingen van Aristoteles, de Peripatetici (Περιπατητικοί) vinden we in de joodse medische ethiek terug in de vraag van medici aan de patiënt: wat wilt u dat ik u doen zal?[59]  Daarmee wordt de zorgvrager gewezen op de eigen verantwoordelijkheid om het leven op te pakken en de idealen te formuleren[60].

De omslag voor de zorgverlener is niet veel minder. Wordt zij in de bestaande situatie gestuurd door regelgeving procedures, protocollen, registraties en verantwoording achteraf. In de voorgestelde route is de vraag aan de zorgverlener niet: ‘ wat heb je gedaan?’, maar: ‘ wat ga je doen om de idealen van zelfredzaamheid te realiseren? ‘  Aan de zorgverlener wordt vrijheid in verantwoordelijkheid geboden om vaardigheden, waarden en de eigen identiteit te ontwikkelen en in te zetten voor de ondersteuning van de zorgvrager. Autonomie en vrijheid zijn evenwel frequent gebruikte en gekoesterde begrippen.  De kunst om zichzelf de wet te stellen (autonomie) zonder externe gezag ( vrijheid) kent in de praktijk tal van voetangels en klemmen. Aanspreken en aangesproken worden is vaak eenvoudiger dan je eigen norm te ontwikkelen en te stellen. Het gaat in de zorgsector niet in de eerste plaats om een gebrek aan motivatie of inzet. De zorgverlener staat niet zelden vanuit een ‘compassiesyndroom’ al in de ‘behandelstand’ om de zorgvraag op te lossen voor ze is gesteld. Deze houding van betrokkenheid is lang beschouwd als goede gewoonte van service en dienstverlening, die we herkennen in een vier sterren hotel. Een hotelservice bevordert echter de zelfredzaamheid niet. Ondersteuning van de zorgvrager vraagt dan ook om een cognitief omdenken in de zorgverlener om de belangen van de ander als ander na te streven.  In een collectieve setting met collega’s en  meerdere zorgvragers is dat een boeiende maar ook uitdagende taak.  

kardinale aansturing

Voor het verwerkelijken van het ondersteuningsproces is het aan (de aansturing van) de organisatie om de idealen van de gremia te kaderen en visie te ontwikkelen voor  de organisatie binnen het  maatschappelijke en politieke speelveld. De aansturing heeft een ondersteunende taak tot ‘zelfredzaamheid van de gremia’. In zekere zin staat de sturing voor een zelfde taak als de zorgverlener, om niet in de ‘behandelstand’ te gaan staan en niet in de fuik te zwemmen waar Martin Buber voor waarschuwt[61] . Maar in lijn met de zorgverlener staat de sturing voor de taak deugdelijk leiderschap te tonen.  Dat is geen eenvoudige opgave. Ook bestuurders staan van nature in  de ‘handelstand’.  Het wordt en werd ook algemeen van de bestuurder verwacht. Een bestuurder die geen stempel wist en weet te zetten op de organisatie in de eerste 100 dagen en dat ook niet wil wordt door de raad van toezicht met argusogen gevolgd, met de vraag:  “of hij of zij nog wel ‘in control is’ ?”. Maar waarom eigenlijk deze argwaan? Vertrouwt de raad van toezicht de organisatie niet, of zichzelf niet? Is het niet een management illusie te denken dat de sturing het eigenaarschap naar zich toe kan halen en de kar alleen kan trekken?[62] Heeft de praktijk van de laatste jaren niet aangetoond dat dit model toch vooral ernstig kan ontsporen in bedrijven en semioverheidsinstellingen?[63]  In het zorg concept dat hiervoor is uitgestippeld past geen CEO-model en ook geen dienend leiderschap. Beide modellen veronderstellen of genereren hiërarchische verhoudingen, die zelfredzaamheid en persoonlijke ontwikkeling belemmeren en passiviteit oproepen bij zowel de zorgvrager als bij de zorgverlener.

Wat we zoeken is een kardinaal leiderschap[64].  Leiderschap dat als een vast punt de organisatie draaiende houdt.  Een kardinaal leiderschap vraagt ook in fysieke zin om een vast punt, een scharnierpunt, namelijk de bestuurskamer. De bestuurskamer als zenuwcentrum van de organisatie van waaruit niet alles  wordt gedelegeerd, maar waar gremia door elkaar worden geïnformeerd en aangesproken. Aldaar is de sturing de scharnierpen (cardos) , waaromheen de organisatie draait. Er is al aangegeven dat intensief overleg nodig is met en tussen de gremia om tot visie en beleid te komen. Overleg dient evenwel te resulteren in uitkomsten en besluitvorming. Om dat te realiseren is sturing - een vast anker, een scharnierpen nodig om op beslissende momenten de gremia ook aan te zetten tot daadwerkelijk besluitvorming. Van de sturing wordt natuurlijk leiderschap verwacht op basis van inzicht, sociale vaardigheden en het vermogen te bemiddelen in de dialoog tussen de gremia.  De bestuurskamer, die vanuit empathisch oogpunt een voorbeeld functie kan vervullen voor al die andere plekken in de organisatie waar zorgvrager en zorgverlener elkaar ontmoeten en op zoek zijn naar een vast draaipunt in het leven.

 

We gieten deze organisatiestructuur vervolgens in een organisatiemodel met  drie gremia: zorgvrager, zorgverlener en aansturing (raad van bestuur, management  en raad van bestuur). De organisatiestructuur van deze drie gremia komen in beeld in de derde letter van het Griekse alfabet de gamma (γ ). De letter heeft ook de cijferwaarde 3. Het gaat ons hier vooral ook om het symbool ‘γ’, waarmee de organisatiestructuur wordt gevisualiseerd. De aansturing is de ‘scharnierpen’ de spil waarop de andere gremia ‘draaien’. De zorgvrager komt vanwege de specialiteit, kwaliteit en identiteit naar de organisatie die wordt uitgedragen door de sturing. In de organisatie wordt de zorgvrager begeleidt naar de zorgverlener die de zorgvraag in behandeling neemt. In het proces van de ondersteuning staan zorgverlener en zorgvrager dicht bij elkaar. De professionele relatie tussen zorgvrager en zorgverlener loopt via de organisatie.  De sturing staat daarmee op een grotere organiserende en funderende afstand van het zorgproces.

Deze benadering kent ook een empathisch deel, namelijk in de houding.  In de klassieke Griekse denkwereld waren er twee werkwoorden om ‘doen’ aan te duiden.  Het ene werkwoord (poiesis) had een productief element in zich. Ons woord ‘poëzie’ komt er vandaan.. Je doet iets ter wille van een doel. Het gaat dan om ‘doen’ in de betekenis van ‘maken’ en  ‘produceren’. Het product is het doel.  ‘zwoegen’. Het andere werkwoord  (pratein)  heeft de betekenis ‘doen met plezier’. Men doet iets met plezier, wanneer men over de vaardigheden beschikt om iets te doen of te maken. Men doet het ook met plezier wanneer men zich gewaardeerd weet. Wanneer men weet hier wordt het beste uit mij gehaald. Dat geldt voor zowel de zorgvrager als de zorgverlener. De praxis, zoals we het hier willen verstaan wordt daarmee een deugd, een houding. Leven is in z’n algemeenheid een praxis en kent soms tijden waarin de poiesis de boventoon voert. Leven als praxis kan evenals andere deugden ook worden geleerd en dat is misschien wel de lastigste, maar ook de meest uitdagende opdracht in de ondersteuning tot zelfredzaamheid.

De sturing als drijvende, stimulerende faciliterende kracht achter een zelfsturende organisatie. Een sturing ook met het vermogen om het evenwicht in de organisatie te bewaren, maar de verscheidenheid van de gremia te bewaken. Die eenheid in verscheidenheid  is nodig om alle partijen aan de dialoog te laten deelnemen aan een ontwerp voor de ondersteuning van morgen. De bewaking van de verscheidenheid is wenselijk om de zorgvraag en het ondersteuningsaanbod steeds transparant en met waakzaamheid te blijven volgen. Dat vraagt om een sturingsprofiel met visie op de  toekomst. Waarin de ander de ander wordt gelaten en de vraag voorop staat: wat kan ik voor u betekenen?  Veel hangt af van de overtuigingskracht in een ‘praxis houding’. Eigenschappen die men niet zo makkelijk kan meten, maar kan waarnemen.  Op deze wijze ontstaat een voortgaand ondersteuningsproces tot zelfredzaamheid in praxis.  

De hier voorgestelde sturingsstrategie kan geleidelijk worden ingezet in bestaande organisatie, door de gremia procesmatig meer invloed te geven op de sturing van de organisatie en de eigen rol in de organisatie te ontwikkelen. Dat neemt niet weg  dat vanuit de politiek en de sturing van organisaties grote inspanningen worden gevraagd om ingeslepen structuren te ontvlechten en te onthechten. In weerwil van een summiere organisatorische verandering betekent deze aanpassing vooral een intra-organisatorische cultuuromslag in de hoofden van alle betrokkenen.

Een ‘omdenken’ naar zelfredzaamheid, eigen regie en meer verantwoordelijkheid  voor de zorgvrager kan vanuit een hedonistisch en populistisch perspectief worden beleefd als ‘gecamoufleerde’ sociale afbraak of bezuiniging. Temeer daar bestaande structuren als  ‘veilig’ en ‘geriefelijk’ worden ervaren.  Het idee heeft de laatste decennia kunnen postvatten dat bekommernis een natuurlijk fenomeen is, dat ‘gratis wordt uitgedeeld en als vanzelf verschijnt. Daarmee is ‘bekommernis’ niet alleen  losgezongen van de inmiddels verdrongen christelijk-humanistische waarden van dienstbaarheid,  maar ook van de cultuur-historische context. Bekommernis begint niet met een ‘behandelstand van de zorgverlener’ maar met de vraag: ‘wat wilt u dat ik u doen zal?’  De politiek heeft zich eigenaar gemaakt van deze vraag, zonder de reikwijdte ervan te beseffen.  Thans wordt de vraag door middel van transities teruggelegd bij de burger. Ook hier is betoogd om de vraag terug te leggen bij de zorgvrager. Daarmee is niet een weg ‘back to basics’ ingeslagen, maar wordt recht gedaan aan het welzijn en welbevinden van het individu en zijn persoonlijkheid . Er is moed, inzicht en inspanning nodig om de bestaande paden te verlaten. De moed vanuit de sturing om het om het scharnier uit handen te geven, met de uitdaging toch op koers te blijven. Maar evenzeer de moed van de zorgvrager om zelf een scharnierfunctie te vervullen door te participeren in visie en doelstellingen voor de eigen ondersteuning. Maar meer nog geldt voor alle betrokkenen dat men zich autonoom  betoont zoals een eigentijdse samenleving dat verwacht.  Wanneer men de verantwoordelijkheden en uitdagingen voor het eigen leven onder ogen ziet, is leven (ook) een praxis.

Mei-juni 2016, J.G. te Lindert

 

 



[1] M.van Dorresteijn, (2015) ‘regeldruk in de zorg fors toegenomen’, Visie, 8-5-2015: “Daarnaast is er namelijk nog een uitgebreide en parallelle uitvraag van gegevens door zorgverzekeraars, IGZ, NZa, DICA, Mediquest en de brancheorganisatie van verzekeraars. Al deze partijen vragen de gegevens op verschillende manieren op. Juist daardoor ervaren zorgaanbieders administratieve druk.”

[2] Algemene Rekenkamer, ‘indicatoren voor kwaliteit van zorg’, 28-3-2013. “Conclusie:… Tegelijkertijd blijkt uit ons onderzoek dat: de stabiliteit en kwaliteit van de meeste indicatorensets om kwaliteit te meten beperkt is;

er nauwelijks indicatoren ontwikkeld zijn om de uitkomsten van zorgverlening te meten; de minister de afgelopen vijf jaar € 31 miljoen heeft uitgetrokken om het zorgveld indicatoren te laten ontwikkelen. De bruikbaarheid van deze indicatoren valt echter tegen.”

[3] F Dronkers, P Dijkshoorn, (2010) ‘Een Kritische Professional Zoekt De Samenwerking Zelf Wel Op’,  Kind & Adolescent Praktijk,  pp 118-122; zie ook K. Ahaus (2011): “We hebben het werken aan de kwaliteit van de zorg complex gemaakt. Er zijn eerder te veel dan te weinig kwaliteitsinstrumenten die daarmee een doel op zichzelf dreigen te worden. Een betere controle door meer en meer rapportages is een illusie.” In: ww.sigmaonline.nl/2011/09/vereenvoudiging-onlosmakelijk-verbonden-met-procesdenken-kees-ahaus/

[4] NZA,(2006) ‘strategie Nederlandse zorgautoriteit’, 2006, WVS, Nieuwsbericht p.8: ‘Schippers en Van Rijn willen merkbaar minder regeldruk’, 2-7-2015: ‘Te zware administratieve lasten zijn een bedreiging voor de zorg. ‘Registreren is onvermijdelijk, maar het kan niet zo zijn dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg. Dan is mijn regel: ingrijpen’ aldus Schippers.”   Citaat ontleend aan: https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/ 2015/07/02/schippers-en-van-rijn-willen-merkbaar-minder-regeldruk-in-de-zorg; Nieuwsbrief Overheid, 8-2-2016: Van Rijn: "Als ik mensen op de werkvloer vraag hoe we de zorg verder kunnen verbeteren, zeggen zij: 'Geef ons de ruimte. Schrap alle formulieren en regels die niets toevoegen en alleen maar tijd kosten. Mensen worden soms horendol van al die registraties. Dat moet anders en dit zal daarbij helpen. Want minder administratie betekent meer zorg, zo simpel is het." Citaat ontleend aan: https://www.rijksoverheid.nl/actueel/ nieuws/ 2016/02/08/hulp-zorgaanbieder-bij-schrappen-administratieve-lasten.

K. Ahaus (2011) ad loco: “In de zorg kampen we  met een ‘hidden hospital':  dit betreft  de inefficiëntie in een zorginstelling, een soort verborgen organisatie die niet voor de patiënt of cliënt lijkt te produceren, maar energie besteedt aan zaken die geen waarde voor de cliënt hebben,” vertelt Ahaus. “Uit het weinige onderzoek dat er is gedaan, wordt beweerd  dat zo'n vijftien tot twintig procent van de zorgkosten verloren gaat aan die inefficiëntie, maar misschien is het nog wel hoger. Dan heb ik het niet alleen over het economische effect maar ook over werkvreugde van zorgmedewerkers .”

[5] J. Bijlsma,  ‘Ontspring regeldruk’, nr. 2-3 • maart 2011 • Skipr 13, pp.12-17 .

[6] NVTZ, (2014) ‘Zienderogen Beter, Gids voor intern toezicht op kwaliteit van zorg’, p.16: de werkgroep maakt onderscheid tussen ‘meten’ en ‘merken’.

[7] Tomáš Sedláček, Economie van Goed en Kwaad, Oxford 2011, “relaties zijn veelal uniek en daardoor niet te meten.”

[8] Tomáš Sedláček, in NVTZ, ad loco: “de wijze waarop we het woord meten vandaag de dag invullen is sterk cultureel bepaald. Met name de opkomst van de logisch- positivistische wetenschapsopvatting is daarin dominant. Daarbij gaat men er, kort gezegd, vanuit dat echte kennis alleen kan worden verworven door het wetenschappelijk  of objectief vaststellen van wetmatigheden. Deze stroming ging over van de natuurwetenschappelijke hoek naar de sociale wetenschappen, waaronder de bedrijfs- en bestuurswetenschappen”.

[9]  http://zbc.nu/management/ontwikkeling-zorginstelling/kwaliteitsindicatoren-in-de-zorg/ Colsen en Casparie 1995: “Een indicator is een meetbaar aspect van de zorg dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van zorg.”

[10] H. den Uijl en G. Buijs, ‘Publieke liefde’, in: Zorg voor Toezicht, 2015, pp.112-122. Zie ook A. Baart, Een theorie van presentie, Den Haag, 2013; A. Baart en C. Carbo, De Zorgval, Amsterdam, 2013 en A. van Heijst (2005), Menslievende Zorg, Menslievende Zorg, Een ethische kijk op professionaliteit.

[11] NVTZ (2014), p.15.;  Robert Pirsig,(1991) p. 186  stelt: 'Kwaliteit is een eigenschap van gedachten en uitspraken die herkend wordt via een gedachteloos proces. Aangezien definities producten zijn van een strak, formeel denken, kan kwaliteit niet worden gedefinieerd' Zie verder Harteloh (1999)p. 8: “Een toenemend aantal uiteenlopende eigenschappen wordt met de kwaliteit van zorg in verband gebracht. Vaak wordt kwaliteit dan een subjectief begrip genoemd, dat slechts de voorkeur van een spreker uitdrukt (Steffen, 1988). Als subjectief begrip is 'kwaliteit' een label, willekeurig toepasbaar op het voorwerp van aandacht, zoals een persoon een huisdier een willekeurig gekozen naam kan geven. Vanuit wetenschappelijk oogpunt is het een weinig aantrekkelijke visie, die aanleiding geeft tot scepsis over de mogelijkheid het begrip kwaliteit rationeel te definiëren.”

[12] R. Pirsig, (1991), p.165: “Wanneer er geen definitie kan worden gegeven, is er geen kennis over het verschijnsel in kwestie. De onmogelijkheid het begrip kwaliteit te definiëren, kan zelfs leiden tot een twijfel aan het bestaan van kwaliteit: 'Wanneer je probeert te zeggen wat kwaliteit is afgezien van het opsommen van de dingen die het bezitten, gaat het allemaal ffft! Dan is er niets om over te spreken. Maar wanneer je niet kunt zeggen wat kwaliteit is, hoe weet je dan wat het is, of hoe weet je dan zelfs maar dat het bestaat?' in: P.P.M. Harteloh, (1999), p.4. Zie ook J.te lindert (2015), p. 136

[13] P.P.M. Harteloh,(1999), 171: “Het begrip indicator wortelt in een sociaal-wetenschappelijke traditie (zie: Culyer,(1983). Het is er gedefinieerd als een representatie van een abstracte grootheid (een begrip), zodanig dat deze meetbaar wordt: 'In operationele definities worden zintuiglijk waarneembare zaken genoemd die indicatief zijn voor de term  die geoperationaliseerd moet worden. Deze direct waarneembare zaken noemt men indicatoren' (Verschuren, 1986: p98). De Groot (1981: p16) spreekt over een empirisch verschijnsel dat een theoretische eigenschap van het voorwerp van aandacht representeert. De indicator representeert

het verschijnsel in de orde der natuurlijke getallen en vertoont er een structurele gelijkenis mee. Het legt een relatie tussen gegevens en gedachten.  

[14] Opmerking bij Harteloh (1999) p.172, Harteloh geeft aan hoe men denkt over zorg, en op welke wijze indicatoren tot stand komen. Harteloh stelt terecht - zie volgende noot-  dat niet wordt aangegeven welke motieven aan de indicatoren te grondslag liggen.  In feite kiezen de ‘empiristen’ hun indicatoren ook op ‘empathische gronden’ .

[15] Voor een overzicht van kwaliteitsconcepten zie: P.P.M. Harteloh (1999) pp.86 ev.: “Het begrip kwaliteit wordt gethematiseerd in de betekenis van eigenschap en capaciteit (kenmerk). Vastgelegde of vanzelfsprekende behoeften vormen het normatief referentiekader. De formulering 'het geheel van' noopt tot een opsomming van zorgaspecten. Een belangrijk probleem dat daarbij optreedt, is gelegen in de selectie van zorgaspecten. Welke eigenschappen van het object zorg worden in de beschouwing opgenomen en welke niet? Een criterium om dit te beslissen vereist een theorie over kwaliteit en het is juist de definitie die verondersteld wordt deze te geven. Een opsommende definitie lijkt dan ook tot een zekere circulariteit in het denken over kwaliteit aanleiding te geven”.

[16] NVTZ (2014), 18. Het rapport stelt dat indicatoren vooral een statisch karakter dragen en meer gericht zijn op statische kwaliteit en het afleggen van verantwoording van geleverde zorg dan op ontwikkeling van goede zorg in de toekomst.. 

[17] Zie noot 11 hiervoor

[18] Zie ook P.P. M. Harteloh (1999), p. 223 “Ruwe, niet nader gespecificeerde gegevens over patiëntsatisfactie houden geen rekening met de status van de ondervraagde persoon (ziek of gezond), het soort patiënt (chronisch of acuut ziek zijn), de mate van ernst van bepaalde aandoening, het verschil in leeftijden of sociale status, het zorggebl1lik, het tijdstip van de meting, het effect van de behandeling en de subjectieve wensen en behoeften van patiënten. Hierdoor is de validiteit en betrouwbaarheid van de meting betwijfeld”.

[19] P.S. Aristoteles en ook de utlisten J. Bentham en John S. Mill waren van mening dat wat de overgrote meerderheid denkt dat goed is, dat kan moeilijk verkeerd zijn of moet wel goed zijn. Aristoteles vraagt echter om argumenten en motieven. Bentham en Mill doen dat veel minder. Zij zoeken naar het grootste geluk voor de grootste groep.  

[20] J.H. van den Berg, medische macht en medische ethiek, 1969;  H. Kuitert, (1969)  Mag alles wat kan?;  T. Beauchamp & J. Childress, (1986- 2001) Principles of Biomedical Ethics;  Zie wetgeving cliëntenrechten.

[21] De zorgverlening kent soms haar eigen dynamiek, waarin compassie van de zorgverlener en zelfbeschikking van de zorgvrager om voorrang strijden.  Zorgverleners staan soms in de ‘behandelstand’, aangespoord door de idee van genezen, protocollen en regelgeving. G. van der Wal, e.a. Niet alles wat kan, hoeft, Passende zorg in de laatste levensfase, 2015

[22] L.Houwen (2015) in: Zorg voor Toezicht, p. 164

[23] Zorgaanbieder: de zorgverlener, zorgorganisatie, zorgkantoor, gemeente of overheid of een combinatie.

[24] https://www.nza.nl/regelgeving/wetgeving/wmg Wet marktwerking in de gezondheidszorg (2006) ; P.P.M. Harteloh, (1999); W.G.M. van der Kraan, ad loco. 

[25] J. te Lindert (1998) xiii “De correcte analyse is een door F.R. Heeger in de analytische filosofie gevolgde methode van onderzoek waarbij omstreden historische teksten worden geanalyseerd om de in de bron verwoorde begrippen, opvattingen, argumenten en motieven etc te verhelderen”. 

[26] J. te Lindert (1998) xiii “De correcte analyse kan ook een rationele reconstructie inhouden. Dat houdt in dat men een methode of opvatting reconstrueert  die impliciet in het bronmateriaal ligt besloten. De uitkomsten van een analyse  of reconstructie hoeven echter niet altijd in overeenstemming te zijn met de in het bronmateriaal verdedigde uitgangspunten”.

[27] Het samengestelde begrip verwijst in dit artikel ééndeels naar de derde letter van het Griekse alfabet de ‘Gamma’ en anderdeels naar het Griekse werkwoord ‘pratein’, dat ‘doen met plezier’ betekent.

[28] J. te Lindert (2015), 135: “De moeite met het definiëren van begrippen als ‘zorg’ en ‘kwaliteit’ doet denken aan een uitspraak van Augustinus over het begrip ‘tijd’.  “Wanneer maar niemand het me vraagt, dan weet ik het, wil ik het echter uitleggen aan iemand die het me vraagt dan weet ik het niet meer”.  (Augustinus, boek 11, 3.7) Augustinus heeft geen moeite met de tijd als zodanig, maar met het kaderen ervan. Met de begrippen ‘zorg’ en ‘kwaliteit’, staan we voor eenzelfde vraagstuk.”

[29] P.P.M. Harteloh (1999), 169:” Zorg gaat uit van de intentie tot bekommernis op individueel niveau en van de intentie 'charitas' op het niveau van de organisatie. Dit zijn de primaire kwaliteiten van zorg. De meest open benadering van zorg is als vorm van weldoen, een bewerkstelligen of streven naar een niet schaden, autonomie

of rechtvaardigheid. Slechts dan is zorg een object met multiple functies, zoals doeltreffendheid, doelmatigheid of patiëntgerichtheid. Ibid.,p. 225: “Zorg gaat uit van de intentie tot bekommernis op individueel niveau en van de intentie 'charitas' op het niveau van de organisatie (primaire kwaliteiten van zorg). Zonder deze bedoelingen is de handeling niet herkenbaar als een zorghandeling”. Harteloh definieert zorg dus vanuit de empathie van de zorgverlener. Commentaar: de kern van deze empathie – in de westerse christelijke traditie - berust evenwel op de vraag: “wat wilt u dat ik u doen zal”, Marcus 10: 46-51-52; Lucas 18: 35-41-43; Matteüs20: 29-33-34; Zie ook Johannes 5: 1-6b-10.

[30]http://pss.sagepub.com/content/early/2013/05/20/0956797612469537.abstract : “Door de compassietraining waren de deelnemers buiten de training vaker onbaatzuchtig tegenover slachtoffers. In het brein was de activiteit veranderd in hersendelen die betrokken zijn bij sociale cognitie en emotieregulatie waaronder de achterste pariëtale schors en de dorsolaterale prefrontale cortex. De verbindingen tussen dit laatste deel wat zorgt voor de regulatie van emoties, denken en plannen van gedrag, en de nucleus accumbens waren veranderd. De nucleus accumbens is een belangrijk stukje van het beloningssysteem dat ons gedrag beloont met dopamine waardoor we ons goed voelen. De communicatie tussen dit beloningsdeel en de dorsolaterale prefrontale cortex is door die extra en sterkere verbindingen dus toegenomen en verloopt ook beter. En dat zou er wel eens voor kunnen zorgen dat mensen zich beter in elkaar kunnen inleven en vervolgens iets met dat inlevingsvermogen doen, waar ze daarna weer een goed gevoel aan overhouden” uit: http://www.scientias.nl/en-zo-worden-u-en-uw-brein-door-training-meer-compassievol/.

[31] J. te Lindert, (2015), p. 136

[32] J. te Lindert (2015) , a.l.

[33] J. te Lindert, (2015); a.l.  . E.E.M. Maurits, A.J.E. de Veer, P. Spreeuwenberg ,A.L. Francke, De aantrekkelijkheid van werken in de zorg (2015), Nivel, Cijfers en trends,  Utrecht 2015, pp 8.

[34] J. te Lindert (2015), 136.

[35] W. Frankena, (1963,1973) Ethics, vertaald Fundamentele ethiek(1987)

[36] P.P.M. Harteloh (1999) p.7 :” In de jaren zeventig ging de aandacht vooral uit naar het medisch handelen van zorgverleners, in de jaren tachtig werd ook de organisatie rondom de zorg erbij betrokken, en in de jaren negentig ging kwaliteit een belangrijke rol spelen in het gezondheidszorgbeleid (Casparie, 1993). Een veranderende houding van zorgverleners, een toenemende schaarste aan financiële middelen en het toenemend kritisch bewustzijn van patiënten worden voor deze ontwikkelingen verantwoordelijk gehouden. Aanvankelijk wordt het begrip kwaliteit vooral met de doeltreffendheid van het geneeskundig handelen ( effectiviteit) en met de doelmatigheid van gezondheidszorg (efficiency) geassocieerd (Caper, 1988). Al spoedig

worden ook continuïteit, toegankelijkheid en coördinatie van zorg (Donabedian, 1980), alsmede de tevredenheid van de patiënt en de rechtvaardige verdeling van zorg met het begrip kwaliteit in verband gebracht (Klazinga et al., 1988). De reikwijdte van het begrip kwaliteit breidt zich aldus gestaag uit.” Zie ook p. 21-29 (!!); 166-169 –172 (!!)

[37]P.P.M. Harteloh, (1999) De betekenis van het begrip kwaliteit in de gezondheidszorg, Van intuïtie naar rationele reconstructie p 86: “Op een conferentie over het landelijk kwaliteitsbeleid is het begrip kwaliteit gedefinieerd als 'de mate waarin het geheel van eigenschappen van een product, proces of dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen, die voortvloeien uit het gebruiksdoel”.

[38] I.Kant beschrijft ‘kwaliteit’ als een ordening van het verstand. Na een waarneming ordent het verstand de verkregen indrukken op basis van eerdere ervaringen en/ of opgelegde regels, dat uitmondt in een waardeoordeel.  Zie ook Aristoteles, P. van Tongeren, Deugdethiek,  In dit artikel worden de begrippen ‘waarde’ en ‘ideaal’ naast elkaar gebruikt. Let wel waarden kunnen zeer sterk uiteenlopen afhankelijk van de persoon, de situatie, de motieven, de overtuigingen, opvattingen en instellingen. 

[39] Harteloh ((1999) p.170 )formuleert het zo: Een zinvol gebruik van het begrip kwaliteit in de gezondheidszorg vereist een zorgconcept dat aan een post-mechanistische visie op het begrip kwaliteit tegemoet komt. Zorg moet daartoe niet langer als een materieel object worden beschouwd (zie paragraaf 3.3.5), maar als een functie. Een zorgfunctie heeft een bedoeling, een uitvoering en een resultaat”.

[40] http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/Gezondheid/article/detail/3884389/2015/03/05/Gesprek-over-niet-behandelen-komt-moeizaam-op-gang.dhtml : Artsen maken nauwelijks gebruik van het nieuwe, uitgebreide consult waarin ze onnodige en dure behandelingen kunnen afraden. Het 'intensief consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties' is in de eerste helft van vorig jaar een kleine 250 keer gedeclareerd, zo blijkt uit cijfers van DBC Onderhoud, die ziekenhuisdeclaraties registreert. Bedenkend dat er jaarlijks alleen al 100.000 nieuwe kankerpatiënten zijn, beslaat die 250 maar een fractie. In driekwart van de ziekenhuizen is zo'n consult nog nooit gedeclareerd. Tijdgebrek zou een reden zijn die gesprekken niet te voeren. Kijk- en luistergeld

Artsen hebben lang gevraagd om deze vorm van vergoeding, in hun kringen bekend als 'kijk- en luistergeld'. Hun klacht is dat ze wel betaald krijgen voor allerlei operaties, maar niet voor een uitgebreid gesprek waarin ze bijvoorbeeld een kankerpatiënt overtuigen dat de voordelen van een dure derde chemokuur niet opwegen tegen de bijwerkingen en het verlies van levenskwaliteit.”

[41] J.te Lindert (2015) De relatie tussen zorgvrager en zorgverlener dient een echte relatie te zijn en geen fictief eigen beeld. De werkelijke ander wordt dan volledig ontkend’ (Buber, M..,  1923,75.)  Bubers waarschuwing is actueel: Wervende teksten en pakkende slogans van zorginstellingen wijzen niet zelden op een ver ideaal in de gedachtewereld van de bestuurder, maar hebben veelal weinig van doen met de leefwereld van de zorgvrager. Ook in tegenover gestelde richting dreigt een gevaar, namelijk door volledig op te gaan in de zorg voor de zorgvrager.  Opgaan in de ander, betekent evenzeer je eigen identiteit verliezen in een ‘zelfontworpen’ fictieve relatie, waarin de eigen kenbaarheid wordt verloren en daarmee heft de relatie naast de ander zich ook als vanzelf op. Kortom: bij de ondersteuning tot zelfredzaamheid, dient men de ander de ander laten.

[42] Trouw, ibid, al.: Hans Gelderblom, hoogleraar en internist-oncoloog in het Leids Universitair Medisch Centrum: “Je hoort wel zeggen dat dokters in de 'behandelstand' staan, altijd willen ingrijpen, maar dat is absoluut niet mijn doel. Je wilt toch de beste behandeling voor de patiënt. En je wilt niet achteraf horen: 'Als ik dat had geweten was ik er nooit aan begonnen'.

[43] Pieter Duker, afscheid van autisme en adhd, Hoe verschillen tussen mensen psychiatrische ziekten zijn geworden. En de weg terug., 2013

[44] Ter illustratie: Pieter Duker: “Niemand houdt rekening met de hoge financiële en maatschappelijke kosten die vals positieve diagnoses tot gevolg kunnen hebben: de kosten voor behandeling en medicatie zijn duidelijk in kaart te brengen, maar welke maatschappelijke problemen kan iemand tegenkomen indien hij of zijn ten onrechte een diagnose krijgt is minder helder. Veel minder problemen ontstaan bij een vals negatieve diagnose, waarbij de behandelaar ten onrechte tot de conclusie komt dat een patiënt met wat gedragsaanpassingen goed zou kunnen functioneren.” In: http://www.pdd-nos.nl/columns/2013col/ col_sep_13.html

[45] In de joodse ethische traditie gaat de zorgvraag vooraf aan de zorgverlening. Ook in de eerste christelijk traditie toont zich dat in de vraag: Wat wilt gij dat ik u doen zal?.

[46] J. te Lindert, (2015), p.139

[47] P.P.M. Harteloh (1999) p.9 citeert in dit kader Aristoteles (384-322 v.Chr):  In diens Topica (115, 106) maant de Griekse filosoof ons al dat we niet tevreden moeten zijn met een opsomming van de verschillende betekenissen van een begrip in verschillende contexten, maar dat we ook elk van deze verschillende  betekenissen dienen te verklaren en daarbij het ontstaan van de verschillende betekenissen in de beschouwing op moeten nemen.”

[48] P. van Tongeren,(2013) Leven is een Kunst, 129-130: “De nadruk op zelfwerkzaamheid en groei door oefening deelt de levenskunst met de deugdethiek, maar het naïeve en optimistische geloof in succes daarvan vinden we in die deugd-ethische traditie veel minder. Zeker, ook de deugdethiek is een ethiek van de zelfverwerkelijking en zelfperfectionering. Dat neemt niet weg dat zij oog heeft voor de menselijke kwetsbaarheid en machteloosheid en daaraan recht wil doen”.

[49] Deze benadering zien we in de hedendaagse stroming van de ‘levenskunst’, maar gaat terug op de utilistisch-hedonistische opvattingen van J. Bentham & J.S. Mill.  Beiden hebben grote invloed gehad op het angel-saksische denken over welzijn en genot.

[50] http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-aantrekkelijkheid-werken-in-zorg-2013 , 52: “Zorgpersoneel voelt zich veelal (82,4%) voldoende of sterk betrokken bij hun organisatie. Slechts enkelen (6,8%) vinden het een erg onprettige of minder prettige organisatie en bijna twee derde (64,9%) vindt het een (erg) prettige organisatie.  17,3% van het zorgpersoneel is op enige wijze actief betrokken bij besluit- en

beleidsvorming binnen de organisatie.  Bijna twee derde van het zorgpersoneel (64,4%) werkt in een instelling met een verpleegkundige/verzorgende adviesraad (VAR).  Zorgverleners ervaren vooral waardering van hun cliënten (97,2%), hun direct leidinggevende (82,4%) en de artsen waarmee zij samenwerken (69,5%)”.

[51] Aristoteles, (1999) Ethica Nicomachea, vertaald door C.Pannier & J. Verhaeghe  Groningen, , 1106 a13,.

[52] Aristoteles (1999) 1095b 13 b20-1096 a3; Nivel (2013) 52-53

[53] L. Houwen, Het maatschappelijk belang als bestuurlijk kompas voor zorginstellingen, in Zorg voor toezicht, p. 170

[54] Ibid., al.

[55] Dat lijkt nu ook één van de moeites van Buurtzorg zie rapport kpmg, Trouw, 30-april, en 2 mei 2016

[56] Nevenargument: Daarnaast geeft deze insteek ook de mogelijkheid om de zorgvrager in toenemende mate te betrekken bij de verantwoordelijkheden voor de zorg. Eigenaarschap van de lusten van de zorgsector worden breed ervaren, maar op het eigenaarschap van de lasten en de verantwoordelijkheden  rust nog een breed taboe.

[57] In de Twentse zorgcentra is dit als vormgegeven in een drieluik

 

[58] http://www.klokkenluidersvg.nl/ Dat de zorgvrager de zorgorganisatie aanspreekt is in de bestaande positionering van cliëntenraad en ondernemingsraad  vaak lastig en door scheve gezagsverhoudingen uit balans Klokkenluiders verstandelijk gehandicapten toont  in haar Zwartboek tal van voorbeelden waarin de onevenwichtige rolverdeling tussen de gremia tot ongewenst praktijken leidt. 

[59] Enkele concrete verwijzingen vinden we in de Bijbelboeken van het Nieuwe Testament: Mattheus 20:32; Marcus 10: 36 en 51; Marcus 15; 12; Lucas 18: 41; Handelingen 9: 6.

[60]  I. Jakobovits (1959,1979), 1-4; 214-237.

[61] Zie noot 41 hiervoor

[62] P. Vos e.a.,  Besturing vanuit het perspectief van cliënt en professional, in:  Zorg voor Toezicht (2014), 85 :”De Commissie Behoorlijk Bestuur (2013) is  heel stellig: ‘De burger - patiënten, huurders, studenten, scholieren, maar ook burgers in het algemeen -   is eigenaar van de semipublieke sector’”.

[63] T. van Zonneveld, Allemaal kanjers, toch gaat het mis’ in: Zorg voor Toezicht (2014), 188-197

[64] ‘kardinaal’ is afgeleid van het Latijnse ‘cardos’ dat ‘spil’ betekent: of beter: scharnierpen.   

Afdrukken E-mailadres