• Home
  • Zorg
  • Kwaliteit van zorg: waar gaat het over?

Kwaliteit van zorg: waar gaat het over?

Regelmatig word ik door de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg en welzijn (hierna: NVTZ) verblijd met studies over actuele zaken, waaronder een notitie van de wetenschappelijke advies raad (WAR) van de NVTZ , getiteld, 'Tussen Besturing en Samenleving' en een brochure over kwaliteit in de zorg, getiteld, 'Zienderogen beter'.

Beide studies gaan over mij, als toezichthouder, en mijn taak om kritisch en vooral zelfstandig denkend de doelen van de organisatie in het oog  te houden. Beide studies bevatten aanbevelingen, bijvoorbeeld hoe ik mijn rol als toezichthouder kan bekwamen in het toezicht op de kwaliteit van zorgverlening.  In Zienderogen beter wordt een verschuiving zichtbaar in het denken over kwaliteit van zorgverlening (hierna: kortweg kwaliteit). Deze notitie baant een weg van een minder cijfermatige naar een meer morele benadering. Tegelijkertijd blijkt evenwel dat het begrip kwaliteit lastig te duiden is. Het doel van deze reactie is om de ingeslagen morele route in Zienderogen beter verder uit te bouwen. Ik denk dat de ethiek kan helpen het begrip kwaliteit te omschrijven en voor het begrip ‘kwaliteit’ een kader te ontwikkelen, zodat we daar gemeenschappelijk over van gedachten kunnen wisselen.  Maar dat kan in feite niet anders dan eerst een fundament te leggen, waarop het begrip kwaliteit rust.  In mijn reactie richt ik mij vooral op Zienderogen beter, maar bij gelegenheid grijp ik ook terug op de notitie van de WAR, tussen besturing en Samenleving.  

De vlot ogende notitie in Zienderogen beter moet mij helpen om inzicht te krijgen in de kwaliteit van zorg in zorginstellingen. In de inleiding lees ik op de eerste pagina al wat  ik graag wil weten, namelijk een antwoord op de vraag: wat is kwaliteit van zorg? Ik  citeer hun definitie van kwaliteit van zorg: “veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid, efficiency en toegankelijkheid”. Er  volgt nog  een tweede definitie van de Foundation of Accountability(FACCT). Hun definitie :”gezond blijven, beter worden, leven met ziekte of handicap, omgaan met het einde van het leven”.  Echter, verderop lees ik: “Pirsig zegt dat kwaliteit in principe niet te definiëren is,…”  en “sommige kwaliteit alleen te merken is.” Gaandeweg komen er bij het lezen van deze notitie associaties  op met de bespiegelingen van de kerkvader Augustinus in zijn autobiografie  , toen hij nadacht over de tijd.  “Wat is tijd?”, vraagt de kerkvader.  Zijn antwoord: “Wanneer maar niemand het me vraagt, dan weet ik het, wil ik het echter uitleggen aan iemand die het me vraagt dan weet ik het niet meer”[1]. Dat bewustwordingsproces van de kerkvader lijkt zich ook in deze studie  van de NVTZ te voltrekken, als het gaat over kwaliteit van zorg. We denken te weten wat kwaliteit is, maar zodra we het willen meten met ‘objectieve’ instrumenten, weten we het niet meer. Meer en meer worden we ons er dan van bewust hoe lastig het is om kwaliteit systematisch volgens empirische maatstaven  te duiden.  

Maar misschien kan ons het denken over tijd helpen om ook over kwaliteit na te denken. Hoe gaat dat denken over tijd eigenlijk in z’n werk?  Kunnen we iets zeggen van tijd? Ja weldegelijk. Je zou van tijd kunnen zeggen dat het een oneindig horizon is van hetzelfde. Een herhaling van ‘dag’ en ‘nacht’, ‘seizoen’ en ‘jaar’. Maar pas op, het begrip ‘dag’ is een stukje uit de gang van de hemellichamen en staat in feite los van het begrip tijd. De hemellichamen zorgen er voor dat ik soms verstoken blijf van daglicht. En jawel, daar zit een zeker ritme in. Met begrippen als ‘dag’ en ‘nacht’ ‘ leggen we als het ware een raster over het begrip tijd heen met behulp van de gang van de hemellichamen.  Maar die gang van de hemellichamen hebben helemaal niets te maken met het fenomeen tijd. Nog sterker: de weg van de hemellichamen lijkt zich aan de tijd te onttrekken.  Met begrippen als ‘dag’, ‘nacht’, ‘seizoen’ en ‘jaar’  delen we ons begripsvermogen in. We doen dat, volgens I. Kant, allemaal volgens de categorieën tijd, plaats, kwaliteit, kwantiteit, modaliteit en relatie.[2]

Augustinus’ onbestemde ongemakkelijkheid bij het spreken over tijd lijkt zich ook voor te doen wanneer wij gaan nadenken over het begrip kwaliteit van zorg.  Augustinus heeft geen moeite met de tijd, maar met het kaderen ervan. Wij hebben geen moeite met de kwaliteit van de zorg, we hebben moeite met het kaderen ervan.  Je voelt, je merkt het wel als het goed zit met de kwaliteit van zorg, maar zodra je het  moet uitleggen wat er dan wel goed zit, verstilt de dialoog. De vraag is ook wel gesteld: “Moet je het dan wel uitleggen, kun je het gewoon niet beter laten rusten. Wanneer je ‘t aanvoelt is het toch genoeg?” Die ondertoon dat je in je natuur wel aanvoelt wat goede zorg is bespeur je meer en meer bij zorgverleners. Die toon proef ik ook in Zienderogen beter.

Laten we eens kijken wat er gebeurt wanneer we ‘voelen’ of ‘merken’ als toetsingsinstrumenten gebruiken. Daarvoor keren we terug naar de definities van kwaliteit van zorg in Zienderogen beter. In de definities treffen we begrippen aan als “veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid, efficiency en toegankelijkheid, …gezond blijven, beter worden, leven met ziekte of handicap, omgaan met het einde van het leven”. Met deze begrippen is in feite al een raster gelegd over de zorgverlening. Een raster dat bestaat uit  begrippen die we waardevol achten in de zorg. Begrippen die we voor een deel kunnen meten in termen van tijd,  kwantiteit en waarneming en kunnen uitdrukken in ‘harde’ cijfers. Anderdeels bevat de definitie ‘zachte’ elementen die we ervaren en beleven, zoals patiëntgerichtheid, leven met ziekte of handicap of omgaan met de eindigheid van het leven. Sterker ook de toetsbare elementen met de ‘harde’ cijfers bevat ‘zachte’ elementen  in termen van waardeoordelen. Hoe moeten we bijvoorbeeld begrippen als veiligheid en effectiviteit verstaan, zonder dat ook over deze begrippen een raster is gelegd van wat we onder veiligheid en effectiviteit verstaan? Spreken over kwaliteit van zorg is dus omgeven door een reeks vooronderstellingen .  Wanneer wij kwaliteit van zorg duiden of beoordelen doen we dat vanuit ons denkkader, ons bewustzijn, ons begripsvermogen van het begrip kwaliteit van zorg. In Zienderogen wordt gesproken over “we merken dat het goed zit”. Dat aanvoelen of merken van goede zorg is in feite ook het rasteren van de kwaliteit van zorg. Maar opnieuw:  het aanvoelen is mijn aanvoelen, het merken is mijn opmerkzaamheid. Het gaat dus om een persoonlijke waarneming van mij waaraan ik vervolgens een oordeel koppel over wat ik goed vind. Maar mijn oordeel is mogelijk anders dan jouw oordeel. Sterker: het is anders, want ik heb andere verlangens en waarden vanwege een andere opvoeding, overtuiging of andere ervaringen met zorgverleners, kortom,  een ander moreel kader. En met dat persoonlijk moreel kader is op zichzelf nog iets aan de hand, namelijk: voldoet het nog wel aan de eisen van de tijd? In Zienderogen beter wordt gesproken over ‘wanneer ik opmerkzaam’, oftewel aandachtig ben, dan kan ik toch de kwaliteit van zorg waarnemen?’  Wie zorg aanvoelt of merkt, merkt het resultaat van een handeling uit het verleden. En beoordeelt die zorg ook op het raster dat in het verleden is ontwikkeld. Maar dat niet alleen, men voelt ook alleen maar het particuliere, het  veranderlijke, het contingente resultaat van een gestelde handeling. Ik kan niet het resultaat voelen of merken van een door derden te stellen handeling in de toekomst. Deze weg van merken als ervaring lijkt dan ook zelf een statisch kenmerk te herbergen. Zienderogen beter spreekt in dit kader – opnieuw terecht - van statische zorg. Misschien ontstaat het gevoel dat ‘opmerkzaamheid’ en ‘aanvoelen’ voldoende is wel door de onbestemde ervaring  dat de  kwaliteits- en toetsingsinstrumenten, protocollen en voorschriften die we hanteren, ook niet brengen wat we ervan verwachten.  De ‘harde’ cijfers zijn niet in overeenstemming met wat we ervaren. Hier wordt duidelijk hoe moeilijk kwaliteit objectief te duiden is in toetsbare instrumenten.

Bij de interpretatie van zogenoemde ‘harde’ cijfers van  vrijwel alle meetinstrumenten keert deze moeilijkheid terug. ‘Harde’ cijfers  geven een inzicht in wat goede zorg is vanuit een specifiek gezichtspunt op zorgverlening, waarvan ik de uitgangspunten, doelen en waarden mogelijk niet ken. Vervolgens, wanneer ik ze wel ken,  is het nog  maar de vraag of ik de uitgangspunten, doelen en waarden deel. Spreken over kwaliteit van zorg is pas zinvol wanneer er een zekere overeenstemming is over  begrippen als  zorg en zorgverlening en over de idealen[3] die we hebben bij het begrip zorgverlening. Van nu af gaan we bewust spreken in termen van idealen, omdat we ons vooral op de toekomst richten, namelijk de handeling die we gaan stellen.  Voordat we kunnen ingaan op de vraag wat goede zorg is / wat de kwaliteit van zorg is, moeten we ingaan op de vraag wat zorgverlening eigenlijk is.  We zoeken naar een omschrijving waarin zoveel als mogelijk de veranderlijke elementen achterwege blijven. We willen ons beperken tot algemene kenmerken van zorgverlening. Dat blijkt al niet zo eenvoudig. Het begrip ‘zorg’ is in omschrijvingen omgeven met moreel geladen begrippen, zoals: ‘betrokkenheid’, ‘bekommeren’ en ‘compassie’.  In Zienderogen beter wordt – terecht- de nadruk gelegd op de interactie tussen zorgvrager en zorgverlener.  Zorg verlenen is in de eerste plaats een menselijke interactie. Het gaat dus in de zorgverlening om het stellen van handelingen van mensen voor mensen. Het gaat bij zorgverlening echter wel om een specifieke context waarin de interactie plaatsheeft, namelijk in die situaties waarin zorgvrager niet in staat is een waardig menselijk leven zelf vorm te geven. is de handeling zelf te verrichten. De zorgvrager heeft de handeling van de zorgverlener nodig om het leven vorm te geven. Het gaat er nu niet om welke zorghandeling het betreft.  We constateren slechts dat de zorgverlener een handeling stelt op verzoek van de zorgvrager, omdat de zelfredzaamheid in het geding is. Ik zal straks het begrip zelfredzaamheid nader toelichten  Ik wil u graag de volgende omschrijving van zorgverlening voorhouden: zorg is al die dienstverlening die is bedoeld om het  (tijdelijk en/of gedeeltelijk)  onvermogen tot fysieke of psychische zelfredzaamheid  van een persoon te ondervangen. In deze omschrijving is zorg te verstaan als  een proces in de tijd; een reeks van samenhangende handelingen, diensten en middelen om de beperking of het onvermogen tot zelfredzaamheid leefbaar te maken. Zorg als een reeks van handelingen heeft het doel om de zelfredzaamheid waar mogelijk te ontwikkelen, te handhaven, te herstellen of te ondersteunen bij verdere onttakeling van het lichaam.

U heeft al opgemerkt dat deze omschrijving van zorg is gebaseerd op een algemeen menselijk fenomeen: de wil. Of nader bepaald in het begrip zelfredzaamheid: ik wil het zelf redden; ik wil het zelf doen.  Ik wil mezelf – zoveel als mogelijk- bepalen en ik wil me niet laten bepalen of afhankelijk zijn van anderen. Aan deze zelfontplooiing zit ook het element van welbevinden verbonden. Aristoteles zei: “ Geluk zit op de rug van de activiteit”. Daar heeft de antieke filosoof een belangrijk punt. Door zelf te willen;  door zelf  te doen, maakt men zich los van het lot en van de willekeur van anderen.  Daar op het moment in het proces waar de bewustwording plaatsheeft in termen van “ik wil het zelf doen”  daar begint ook de zelfredzaamheid, de individualiteit. Van daar af (in tijd, in plaats en in relatie)  oogst de handelende ook het respect en de waardering voor en voldoening over de prestatie. Dit fenomeen van willen tot aan de waardering en de voldoening toont zich na een periode van ziekte, of in de revalidatie of de eerste stappen na een medische ingreep, maar ook in de langdurige zorg. Hier zit de waardering en de voldoening  in de weg naar zelfredzaamheid zoveel als mogelijk is. We kunnen hierover nog veel meer zeggen. Maar we sluiten dit af met enkele concluderende opmerkingen omtrent de positie van zorgvrager en zorgverlener. De zorgvrager beschikt over a) de (toekomstige) wil tot zelfredzaamheid en b) de constatering dat deze zelfredzaamheid tijdelijk of langer ontbreekt en c) de wil tot het verkrijgen van ondersteuning. De zorgverlener dient a) de zorgvraag te onderkennen en  te onderschrijven b) de wil te hebben tot het bieden van ondersteuning en c)  de mogelijkheden te hebben tot het daadwerkelijk bieden van  ondersteuning. U ziet deze omschrijving gaat niet over de inhoud van de zorg en deze omschrijving van zorg hangt ook niet noodzakelijk samen met genezen of herstellen. Het gaat hier zuiver over de vorm. Dan stappen nu over op de vraag of we ook iets kunnen zeggen over de kwaliteit van zorg. Anders gezegd: we gaan een raster leggen over de zorgverlening, zodat we niet alleen voldoen aan de vraag naar zorgverlening, maar dat die zorgverlening ook goed genoemd kan worden.

De kwaliteit van zorg willen we nu beoordelen naar een drietal  categorieën zoals we al onze waarnemingen ordenen en beoordelen, namelijk in tijd, in plaats en in relatie[4].  Deze drie onderdelen dienen dus over een bepaalde kenmerken te beschikken. Het gaat daarbij om kenmerken die een zekere bestendigheid hebben, meer algemeen geldig zijn. Daarmee komen we op de meest elementaire vragen van kwaliteit van de zorg: namelijk wat zijn de algemene kenmerken van een kwaliteit? Vragen naar een kwaliteit is vragen naar een waardeoordeel. Waarden zijn zoals als gezegd idealen.  Een ideaal herbergt, een voorgenomen werkwijze, doel of resultaat in zich[5]. Een ideaal heeft als kenmerk dat ik me er voor wil inzetten. En ik zet me daarvoor in omdat ik dat zinnig vind, omdat het voldoening geeft. Een ideaal heeft dus als kenmerk dat ik wil, dat ik een handeling wil stellen, dat ik daar inspanningen voor wil leveren en dat het voldoening geeft en zinnig is. Het nastreven van die ideaal maakt van mij een geslaagd persoon.  Ik ben gelukt als persoon, of nog scherper: het nastreven van dat ideaal maakt me gelukkig. Ik zeg niet wat ik wil, maar ik zeg slechts dat ik wil. Want mijn concrete ideaal is een andere dan de jouwe. In ons geval beperk ik me tot het ideaal dat ik, zoals eerder genoemd, zelfredzaamheid wil. Opnieuw: daarmee is nog niets gezegd over de inhoud van het ideaal zelfredzaamheid. Van dat ideaal kunnen we wel zeggen,  dat  dat ideaal tenminste in een tijd, in een plaats en in een relatiestaat.

Ik begin met de voorwaarde van de tijd. Alle handelen, alle waarnemen is in de tijd. In Zienderogen beter wordt, zoals eerder toegelicht, gesproken over het merken van goede zorgen. Echter, we concludeerden dat deze weg van merken als ervaring een statistisch kenmerk herbergt. Maar misschien bedoelt Zienderogen beter met merken iets anders namelijk dat men in een sfeer, een houding, een attitude, een uitstraling, een deugd[6] aanvoelt, die niet onmiddellijk wordt beïnvloed door de dynamiek van alle dag. Een deugd is immers een goede menselijke eigenschap die niet aan tijd is gebonden.  Met deze insteek zouden we wellicht een stap verder kunnen komen, dan kunnen we namelijk onze blik op de toekomst werpen.  Doch let wel bij zorgverlening zijn steeds tenminste twee partijen betrokken de zorgvrager en de zorgverlener. Van de zorgvrager is gesteld dat hij zelfredzaamheid wil. Die (wil tot) zelfredzaamheid beschouwen we als een goede eigenschap.  We geven dan zelfredzaamheid het predicaat van een deugd, dat wil dus zeggen dat zelfredzaamheid een eigenschap is die we nastrevenswaardig achten. Het gaat er vervolgens om dat we deze sfeer, dat merken van goede zorg, dat handelen van de zorgverlener in een kader plaatsen, dat weliswaar in de tijd is, maar niet onderhavig is aan voortdurende veranderingen van reorganisaties, politieke en persoonlijke omstandigheden en uitgesproken voorkeuren van wat de zorg moet doen, namelijk de ondersteuning bieden naar zelfredzaamheid. Kortom: het gaat ons om het vormgeven van een sfeer die ongeacht de omstandigheden en de tijd op de inzet van de zorgverlener kunnen rekenen. Voor de zorgverlener zouden we dan eveneens een beroep kunnen doen op goede menselijke eigenschappen, op deugden. Deugden onttrekken zich aan het moment, aan de waan van de dag. Wat is dan een context waarin we de sfeer, dat ‘merken van goede zorg’ toch enigszins algemeen kunnen duiden? Waarbij jij en ik – ondanks al onze verschillen- ook soortgelijke associaties hebben, of tenminste gelijksoortige associaties bij elkaar kunnen oproepen.  De ethicus en rabbijn David Feldman spreekt in termen van ‘thuis zijn’ , ‘je thuis voelen’  als het gaat over het doel en de kwaliteit van leven[7]. De kwaliteit van leven staat, volgens Feldman,  in relatie met de ander. Met, of liever: naast de ander kan de mens zich ontplooien en ontwikkelen[8].   Feldman vertolkt een gemeenschappelijk gevoelen dat we wellicht allemaal kennen. Vorm geven aan een thuis beschouwen we als nastrevenswaardig;  daar zetten we ons voor in.

Kwaliteit van zorg zou je aan het uitgangspunt van Feldman kunnen relateren.  Zorg verlenen, met als ideaal het nastreven van zelfredzaamheid, heeft dan te maken met een tijdselement, namelijk het proces van het ‘thuis brengen’. Maar ook met de plaats, namelijk:  daar waar zorgverlener en zorgvrager elkaar ontmoeten. ‘Thuis’,  wordt door de ethicus David Feldman in een opmerkelijk kader geplaatst:“ Nooit heb ik m’n echtgenoot mijn vrouw genoemd, maar steeds mijn thuis.”  Anders gezegd: Thuis is naast de ander; gelijkwaardig aan de ander. De specifiek fysieke omstandigheden kunnen eindeloos verschillen. De een woont op een flat de ander ergens afgelegen in een bos. De een heeft zorg nodig met gebruik van de OK, de ander woont intramuraal in de wijk of op een grote rustige locatie op een besloten terrein. Thuis ben ik wanneer ik naast iemand ben, daar waar ik mezelf kan zijn. De ander heeft ook plechtig beloofd naast me te zullen blijven, ook als het tegen zit. Naast de ander ontwikkel ik een identiteit, een persoonlijkheid, een waardigheid.[9] Het begrip naast is bij Feldman niet slechts een bepaling van plaats, maar heeft een relationele lading, namelijk: naast de ander. Het is in feite een unieke relatie: namelijk de man-vrouw relatie. Maar deze unieke relatie heeft algemene kenmerken, die ons ook voor een raster op kwaliteit  van pas komen.  Om te beginnen de bestendigheid van de relatie. Het is wederzijdse verbintenis voor langere tijd. Met name voor intramurale zorg en de langdurige zorg is dit van betekenis. De Spaanse filosoof Ortega y Gasset beschreef de man-vrouw relatie eens in morele begrippen[10]. De man-vrouw relatie wordt gekenmerkt door de wederzijdse instelling dat je de belangen van de ander nastreeft als zijnde je eigen belangen. Je kunt in de relatie rekenen  op de medewerking van de ander. In die relatie is het niet alleen mogelijk maar ook nodig om – en dan zijn weer terug bij  Feldman - om je bloot te geven. Want alleen op die wijze leert de ander jouw belangen kennen.  Die kwetsbare opstelling is mogelijk omdat men  geborgen is,  niet alleen in fysieke zin, maar ook in emotionele en relationele zin.  Een relatie kent een ruimere context in de vorm van een gemeenschap, waarin waarden, normen, wetten en plichten gelden om het leven in goede banen te leiden.  Tegenover de gemeenschap en de naaste krijgt een belofte een bijzonder accent.  Ik laat me aanspreken op mijn afspraken, ook wanneer ik er geen zin meer in heb.  In de relatie krijgt de belofte een bijzonder accent: ik sta naast je, ook als het tegen zit.  Maar hoe bewerkstellig ik dat dan? Hoe krijgen mijn idealen daar vorm? Hoe worden ze concreet? Daarbij vlechten we een aantal zaken ineen. We hebben al gezegd dat waarden twee kenmerken hebben namelijk a) dat ik ze wil, maar ook b) dat ik er energie en tijd in wil steken. Ik vind het de moeite waard om me er voor in te zetten. Dat wil onder andere zeggen dat de ander me het hemd van het lijf kan vragen om goed zicht te krijgen op mijn belangen en idealen. En dat ik me moet laten kennen. Dat is alleen mogelijk als er wordt voldaan aan de voorwaarden die in tijd en plaats zijn gegeven. Thuis geef ik me bloot in de wetenschap dat daar mijn belangen, mijn idealen, mijn verlangens  ook actief worden nagestreefd. Echter, nu dreigt er een gevaar, dat met name door Martin Buber onder ogen is gezien: In de relatie is het de kunst om de ander de ander te laten.[11]  Buber waarschuwt voor het eigen beeld dat we aan de ander opleggen, waardoor er geen sprake meer is van relatie met de ander maar alleen maar een verder ontvouwen van een onnatuurlijk ik. Een ik dat functioneert als een innerlijke dubbelganger die geen wisselwerking tot stand brengt, maar slechts de schijn van de zelfontworpen fictieve relatie. De werkelijke  ander is echter volledig ontkend[12].  Daartegenover dreigt een gevaar door op te gaan in de ander.  Opgaan in de ander, betekent  evenzeer je eigen identiteit verliezen, de eigen kenbaarheid verliezen en daarmee heft de relatie naast de ander zich ook als bijna vanzelf helemaal op. Uit het oogpunt van compassie, barmhartigheid, medeleven en medelijden oogt het vanzelfsprekend om aan de wensen van de zorgvrager te voldoen. De zorg is dus daar op z’n plaats waar er de wil – en de mogelijkheid - is er een thuis van te maken in de eigen identiteit. Voor de zorgvrager en de zorgaanbieder betekent dit dat er een evenwicht gezocht moet worden tussen de vraag en het aanbod om een thuis vorm te geven.

We hebben al gezegd en dat blijven we zeggen dat de kwaliteit van zorg pas vorm daar krijgt waar zorgvrager en zorgaanbieder elkaar ontmoeten en openstaan voor de relatie. Die ontmoeting is niet alleen een bepaling van plaats waar zorg wordt uitgevoerd maar ook de plaats waar de afspraken worden gemaakt voor zorgverlening. Afspraken kunnen alleen worden gemaakt vanuit de basishouding van wederzijdse welwillendheid om de identiteit, de zelfredzaamheid vorm te geven. In de afspraken zit de belofte besloten, die verder gaat dan een contract.  De belofte waarin het verwezenlijken van jouw belangen naast die van mij worden geplaatst. Sterker, de belofte dat jouw belangen worden ontwikkeld, wanneer ze (tijdelijk) afwezig zijn. Nog sterker, de belofte dat zelfs bij de afwezigheid van de wil, door ongeval, ziekte, verlies, handicap jouw belangen worden behartigd.

Wat betekent dit concept van kwaliteitszorg nu voor de rol van bestuurders en raden van toezicht in een zorginstelling?  Die vraag beantwoorden we opnieuw langs de lijn plaats,  tijd en relatie. We gaan uit van een eenvoudig model: een driehoek waarin zorgaanbieder (besturing), zorgverlener(primair proces) en zorgvrager participeren. De zorgaanbieder heeft de taak een plaats en een tijd te faciliteren waar zorgvrager en zorgverlener elkaar kunnen ontmoeten. Voor de wijze waarop dat geschiedt, haak ik even terug naar Feldman wat betreft zijn uitspraak over zijn echtgenoot als zijn thuis en nooit als zijn vrouw. Feldman tekent met een enkel woord scherp de verhouding in de relatie. Gelijkwaardigheid en persoonlijke ontplooiing worden in één adem genoemd Dus de relatie die wordt aangegaan is in de tijd en geen moment. Die relatie is niet statisch maar dynamisch, immers beide partijen streven elkaars belangen na als waren het de eigen belangen. Dat is de morele essentie van die exclusieve relatie.  Terug naar de zorgverlening: De relatie tussen de betrokken partijen is open en staat open voor de belangen van betrokkenen. Dat vergt een dynamisch opstelling die uitdaagt tot een voortgaande morele dialoog. Ik noem dit een morel dialoog omdat in dit proces steeds de waarden en idealen aan de orde dienen te komen[13] . Vertaalt naar beleid betekent dit een attitude, een houding, een cultuur waarin gelijkwaardigheid en vertrouwen de boventoon voeren. Waar de kennis aanwezig is en de relevante vaardigheden worden ontwikkeld. Dit zijn slechts enkele van de basisvoorwaarden om een thuis te creëren. De inhoudelijk inrichting van een thuis is voor elke doelgroep- sterker- voor elk persoon-  anders, en zal dan ook anders ingericht zijn. Al naar gelang cultuur, ideologie, levensovertuiging  of afkomst zal de inhoud anders zijn, echter de vorm hoeft niet te verschillen. En weet ik dan al het eindresultaat?  Neen! Dat weet ik niet. Ik kan een ideaal hebben, maar dat betekent nog niet dat ik dat bereik, ik streef er wel naar. Dit betekent dat zorgverlening op een betrouwbaar beleid moet steunen. 

In het geschetste concept zal de rol van de bestuurder en de raad van toezicht sterk verschillen met wat we gewend zijn. In de huidige context is de bestuurder niet zelden de spil in de organisatie met opvattingen, ideeën en idealen. De bestuursfilosofie en de inhoud komen niet zelden uit haar of zijn koker of hoge hoed of het gevolg aan adviseurs dat met de bestuurder wordt binnengehaald.  In de praktijk is er overigens in hoge mate sprake van kopieer gedrag en volgen de verschillende instellingen elkaar in beleid ad avis et ovis. Datzelfde geldt voor toetsingsmodellen die de raden van toezicht moeten helpen om de kwaliteit te bepalen. In de hier voorgestelde vorm  voor kwaliteit van zorg is het de  taak van de zorgaanbieder om een speelveld te introduceren en te bewaken, waarin toch vooral de begrippen ‘zorg’ en ‘zelfredzaamheid’ in de bredere context van plaats, tijd en relatie inhoudelijk kunnen worden ontwikkeld. We beperken ons nu verder weer tot de vorm van het speelveld van de kwaliteit. We beginnen met de plaats. De plaats waar zorgvrager en zorgverlener elkaar ontmoeten kent fysieke[14] voorwaarden naar de maatstaven van de tijd, modaliteit, kwaliteit en kwantiteit, waarover we het niet zullen hebben. Wij zullen hier de plaats vooral relationeel duiden. Dat is  in het primair proces niets nieuws want dat gebeurt al in allerlei vormen[15].  De bestuurder heeft tot taak de vorm van de relatie te faciliteren en voor de raad van toezicht is het van belang om de vorm te bewaken en de inhoud te toetsen aan de vorm te toetsen[16]. De waarschuwing van Buber willen we hier in herinnering roepen , namelijk dat zorg niet verwordt tot een zelfontworpen beeld[17] van de zorgverlener of de zorgaanbieder[18]. Het gaat er dus niet alleen om wie deelneemt aan de dialoog, maar ook of de dialoog verloopt volgens de afgesproken vorm en wie welke rol heeft en op welke wijze de besluitvorming tot stand komt[19]

We hebben gesteld dat de besturing de vorm van de ontmoeting tussen zorgvrager en zorgverlener faciliteert, respectievelijk bewaakt. Vervolgens hebben we gezien op welke wijze die ontmoeting vorm krijgt, namelijk in een morele dialoog.  Vervolgt de vraag “wat wil je daar dan bespreken?” Deze vraag gaat toch over de inhoud?  De inhoud zouden we toch niet behandelen?  Neen, deze vraag gaan we niet inhoudelijk beantwoorden, maar we beperken ons – zoals steeds- tot de vorm! We roepen nog even  het uitgangspunt in herinnering, namelijk  (a) dat ik wil; (b) dat wat ik wil, dat ik (c) dat zelf wil en derhalve (d) dat ik daarvoor zelf verantwoordelijkheid neem en verantwoordelijkheid draag. In de ontmoeting tussen zorgvrager en zorgverlener  ontspint een moreel gedragen beraad. In dat  overleg worden de belangen, mogelijkheden en de idealen van betrokken partijen op elkaar afgestemd, hetgeen leidt tot een zorgovereenkomst[20] Hier willen we één element naar voren halen, namelijk: autonomie,  jezelf de wet stellen. Autonomie is een moreel geladen begrip, namelijk het bewust zijn van de eigen grenzen en de eigen mogelijkheden.[21] Waar het hier om gaat is dat we het vermogen tot autonoom denken nodig hebben wanneer we aanzitten in dat overleg over morele vragen. De participanten in het overleg dienen zich dus thuis te voelen, en dat wil in dit kader zeggen, dat ze autonoom kunnen zijn.  Op dit punt ligt tegelijkertijd een kerntaak voor besturing en voor de raad van toezicht, namelijk dat zij de harmonie en  integriteit van dat overleg faciliteert respectievelijk bewaakt. Dat het overleg evenwichtig verloopt volgens de spelregels van een (moreel) beraad, zodat de argumenten het winnen van de macht[22]. De raad van toezicht dient te  waken over de coherentie, consensus, consistentie in de koers en in de visieontwikkeling

De tijd neemt opnieuw haar eigen rol in dit proces. We kennen twee tijden: het verleden en de toekomst. Het heden, nu is  slechts een moment. Toch willen we aandacht schenken aan dat moment in de betekenis van ‘nu zijn’. We zijn immers voortdurend in het nu. In het nu kijken we naar de cijfers van resultaten uit het verleden. In de agenda richten we ons voortdurend op de toekomst. Op dat wat we zullen gaan doen. De plannen die we zullen gaan maken. We kijken voortdurend naar de toekomstige belangen die we in de toekomst hebben. Daarbij wordt de actualiteit van de dag uit het oog verloren. De gebeurtenissen die nu om aandacht vragen, worden in de drang naar de toekomst overschaduwd. Maar ten diepste betekent dit dat we de actuele situatie voortdurend afwijzen. Dat wat we straks bereiken, dat wat we morgen of daarna gaan doen, heeft onze aandacht.  Deze houding heeft iets weg van een nihilisme. Het nu als een voortdurende leegte. Thuis is niet slechts een mogelijk thuis van morgen. Thuis is een tijdloos proces van aanwezigheid. Het verleden leeft in de verantwoording en in de oordelen. Over de afwezige tijd van de toekomst spreken we in termen van doelen en idealen. Het is de voortdurende taak van de zorgaanbieder om de zelfredzaamheid in het kader van een ‘thuis’ vorm te geven en te bewaken. Het gaat hierbij niet alleen om een juiste kwantitatieve en kwalitatieve balans tussen oordelen en idealen, maar ook om een evenwichtige weging waarbij de oordelen in dienst staan van de idealen.  Een raad van toezicht kan hier een voorbeeldfunctie vervullen door zelf evenwichtig en vanuit een betrokken en deugdzame houding te werken en de oordelen en bespiegelingen systematisch te onderbouwen vanuit de geschetste kaders van zelfredzaamheid en zorg.  Op deze wijze kan een raad van toezicht zelf een ondersteunend voorbeeld zijn van een transparante organisatie, waarvan een ieder weet langs welke lijn hij of zij  elk moment wordt bezien en beoordeeld en met welke blik op de toekomst processen worden benaderd.

Tenslotte de relatie. Maar wat betekent dit nu voor de verhoudingen in de aansturing van de organisatie?  Welnu dat betekent om te beginnen dat de organisatie een ‘gezicht’ heeft in de vorm van een visie en een identiteit. Deze organisatie wordt gefaciliteerd door een bestuurder die het gezicht van de organisatie onderschrijft. We spreken hier bewust van facilitering omdat de organisatie zich inhoudelijk zelf voortdurend evalueert.  We hebben al gezegd dat bestuurder de vorm faciliteert en de toezichthouder controleert. We hebben ook gezegd dat de relatie tussen betrokkenen steunt op de belofte om de wederzijdse belangen te behartigen als waren het eigen belangen. Dat betekent noodzakelijk dat de bestuurder de kaders aanvaart.  Dat mag ook gelden in de facilitering  van en toezicht op de inhoudelijke vormgeving van de organisatie. Daarmee zijn de rollen uit het verleden omgekeerd. Diende de zorgverlener en de zorgvrager af te wachten wat de bestuurder nu ging doen, in dit model gaat de bestuurder onderschrijven wat de organisatie wil gaan doen. En eigenlijk is dat ook veel logischer.

 

 

De bestuurder en toezichthouder staan niet in het midden van een zorgorganisatie, maar in zekere zin aan de zijlijn. Het welslagen van een proces zal voor de bestuurder mede worden bepaald door de kracht van zijn of haar  argumentatie, het vermogen om succesvol te faciliteren in plaats van te delegeren. De levenskunst om een thuis te scheppen, waar autonomie een groot goed is maar zeker ook een belangrijke nadruk ligt op de persoonlijke verantwoordelijkheid. Voor de raad van toezicht zal de afstand tot het primair proces verkleind dienen te worden. Haar toetsingsinstrumenten richten zich niet slechts op de bestuurder maar ook op het primair proces. Een direct contact tussen vertegenwoordiging van zorgvrager en zorgverlener is daarbij een voorwaarde, nu het gezicht van de organisatie slechts  in beperkte mate wordt bepaald door een bestuurder. Meer nog  cliëntenraad en ondernemingsraad zijn noodzakelijk gelijkwaardige gesprekspartners om tot een deugdelijk en systematisch oordeel te komen en een toetsende zienswijze te ontwikkelen voor de idealen van de zorgaanbieder van morgen.



[1] Augustinus, Belijdenissen :uit het latijn vertaald door dr.A. Sizoo, (Boek 11, 3.7 ev). W.D. Meidema, Delft.:

 

"....Het verleden wordt gedwongen voort te gaan door de binnenkomende toekomst; alle toekomst komt voort uit het verleden; en zowel het verleden als de toekomst komen voort uit het heden.

Maar wat is eigenlijk tijd ? Als niemand het me vraagt, weet ik het. Maar als iemand het me vraagt, weet ik het niet ! Wel weet ik, dat als er niets gebeurt, er geen verleden zou zijn; en als er niet zou gebeuren, er ook geen toekomst zou zijn. En als er helemaal niets zou zijn, dan was er ook geen heden.”

 

[2] Zie noot 4

[3] Waarden zijn idealen, zie: Tongeren, P. van, (2003) Deugdelijk leven, inleiding in de deugdethiek,

[4] I. Kant,(1781&1787) Kritik der reinen Vernunft, Riga, edd. J.Timmermann(1998), vert. Veenbaas,J. & Visser, W., (2004) Amsterdam (pp 119 ev. Immanuel Kant spreekt over een zestal categorieën. Naast de genoemde ook over kwantiteit, kwaliteit en modaliteit. Deze drie categorieën hebben betrekking op de inhoud;  wij beperken ons vooreerst tot de vorm.

[5] Een toepasselijk ideaal is in dit verband ‘gezond blijven’.

[6] Deugden zijn gewaardeerde menselijke eigenschappen die lijn brengen in het leven van alle dag, zoals wijsheid, rechtvaardigheid, zelfbeheersing, moed eerlijkheid, betrouwbaarheid, betrokkenheid, vriendelijkheid etc.    Aristoteles, Ethica Nichomacea, (1999) vertaald door: Pannier, C.,& Verhaeghe, J., Groningen (pp. 75ev)

[7] D.M. Feldman, Birth Control and Jewish Law, Marital relations, Contraception, and Abortion as seth forth in the classic texts of Jewish Law, New York 1986, 33

[8] Ibid., a.l.

[9] Ibid, 28-32: M. Buber, Ich und Du,  1923, vertaald door I.J. Houte: ik en gij, Bijleveld, Utrecht 1959, 18.

[10] José Ortga y Gasset, Meditaciones del Quijote, Madrid, 1914, 62 ev.

[11] M.Buber, o.c., 75 ev .; Jakobovits, I., (1959;1979)  Jewish medical ethics, New York, (pp.24 ev.;93 ev)

[12] Ibid a.l.

[13] Ethiek is een theorie – dat is een systematische benadering- van het menselijk handelen, waarin mensen zich vanuit de persoonlijke beleving en de gemeenschappelijke ervaring bezighouden met de vraag naar het goede leven. De morele dialoog kent de randvoorwaarden van wetenschappelijkheid, consistentie, logische redenering,  inzichtelijke argumenten op basis van verifieerbare feiten en waarnemingen.

[14] Het gaat hier om de relevante materiële en infrastructurele omgeving, die volgens hetzelfde model kan worden uitgewerkt

[15] Bijvoorbeeld: intakegesprek, zorgplan, begeleidingsplan, ontwikkelingsplan etc.

[16] Zienderogen beter (24) wijst in deze op een attitude, een houding van de toezichthouder om consistentie, coherentie en congruentie te toetsen

[17] Zie ook Levinas, E., in Duyndam.J, & Poorthuis, M., (2003)Filosofie van de andere mens, (pp.8-16)

[18] De problematiek is ook verwoord door D.S. Bailey, o.c.,52-53”.. an act of rebelion, inordinate and independent of violation, by which they were driven to an insattiable quest for self satisfaction.”

[19] Aristoteles, Ethica Nichomacea, (1999) vertaald door: Pannier, C.,& Verhaeghe, J., Groningen (pp.25-28).; Tongeren, P., van, (2013) Leven is een kunst, Zoetermeer (pp.211-215)

 De gedachte dat de mens van uit zijn natuur wel aandachtig, betrokken, vaardig attent, inlevend en deskundig  is, leeft breed, met name in de zorgverlening.(afkomstig van Plato, Gorgias,466d8-468 e5).  “Ja!” men wil misschien wel vanuit de  natuur het goede doen, omdat men betrokken is op de zorgvrager. De praktijk is echter weerbarstig (ibid., o.c., (pp 89-90)) en dat weet iedereen. Immers als het van nature goed gaat dan is er helemaal geen toezicht nodig. Verlangen, angst, druk, stress en prikkels van buitenaf etc. strijden voortdurend op voorrang en kunnen de aandacht, de betrokkenheid en de verantwoordelijkheid doen wegebben. Het gaat dus niet vanzelf goed, maar je kunt ‘goed doen’ wel leren. Zoals je ook waarden en deugden kunt ontdekken en leren waarderen. Sterker, veel emoties en ‘onderbuik gevoelens’ zijn in de praktijk -bij nader inzien- een ondeugdelijk moreel kompas   Aan ethiek doen, dien je te oefenen, moet je oefenen, want het goede doen gaat juist niet vanzelf, zeker niet wanneer (emotioneel geladen) belangen om voorrang strijden. Het ontwikkelen van morele vaardigheden vergt denkkracht en oefenmacht.

[20] Over deze ontmoeting zijn bibliotheken vol geschreven en tal van regels opgesteld, zie o.a. wgbo. 

[21] Dat het begrip autonomie is verworden tot een idee van ’ik doe waar ik zin in heb’ laat ik hier even rusten.

[22] De beschikbaarheid van informatie, kennis, vaardigheid, in de voorwaarden voor vrijheid  en autonomie.

Afdrukken