Tuitjenhorn

De man was namelijk eerder geopereerd aan slokdarmkanker en was door het ziekenhuis naar huis gestuurd omdat hij thuis wilde overlijden. Op de avond dat huisarts Tromp bij zijn patiënt werd geroepen, had de man het erg benauwd. Volgens zijn weduwe dreigde de man te stikken en wilde hij niet verder meer. Aan RTV Noord-Holland vertelde zij: "Hij wilde niet meer. In zijn laatste nacht kwam de dokter rond kwart over twee binnen. Hij zei: 'man wat ben jij er slecht aan toe'. Z'n longen waren volgelopen en hij zou gestikt zijn als de dokter niet had ingegrepen. We waren blij dat het zo gegaan is. Hij was helemaal op, zijn lichaam was écht helemaal op. Ik vind dat dokter Tromp het goed gedaan heeft, wij waren er echt heel blij mee." (RTV Holland) presentatie rapport Tuitjenhorn en uitkomsten Nu na het verschijnen van het rapport van de evaluatiecommissie Bleichrodt in de zaak ‘Tuitjenhorn’  de dampen optrekken is er stof tot nadenken. De evaluatiecommissie was ingesteld naar aanleiding van de  commotie over de zelfdoding van huisarts Tromp, nadat hij in aanraking kwam met inspectie voor de gezondheidszorg (igz) en het openbaar ministerie.  In het kort: Tromp diende in augustus 2013 een terminale patiënt een dosis morfine toe. Korte tijd later overleed de man. De handelwijze van de huisarts was voor de aanwezige co-assistente aanleiding om ruggespraak te houden met haar opleiding en vervolgens aangifte te doen bij inspectie, die vervolgens het Openbaar Ministerie (OM) inschakelde. De nasleep van de gebeurtenis met inbegrip van de werkwijze van IGZ en OM raakte de arts dermate dat hij uiteindelijk zelfmoord pleegde.  De dood van de huisarts wekt beroering onder artsen en in de samenleving, waarbij de vraag rijst of het toedienen van een ongebruikelijke maar op de situatie aangepaste dosis van een geneesmiddel geïnterpreteerd kan worden als een strafbaar feit, met alle consequenties van dien. 

De bevindingen van de commissie worden in maart 2015 gepresenteerd. De commissie constateert dat de overheidsorganen volgens de regel van de wet hebben gehandeld en niet verwijtbaar nalatig zijn geweest en dus geen blaam treffen aangaande de dood van de huisarts. Wel doet de commissie enkele aanbevelingen in de communicatieve sfeer en roept op tot actieve opstelling van betrokken partijen om herstel van vertrouwen tussen artsen en toeziende overheidsorganen te bewerkstelligen. Het rapport is door de minister met instemming verwelkomd en de aanbevelingen worden overgenomen. Onder artsen en in de samenleving heerst scepsis over de uitkomsten van het rapport. Het optreden van IGZ en OM is de menselijke maat voorbij, wordt wel gezegd. De beroering onder artsen is evenmin verdwenen. De vraag rijst: vanwaar de vertwijfeling over het rapport Tuitjenhorn?

werkwijze evaluatiecommissie Tuitjenhorn

Laten we om te beginnen de werkwijze van de commissie pogen te ontvouwen. De commissie hoort waar mogelijk betrokkenen ter zake. Hierin zit een omissie omdat niet allen meewerken. Dat is voor de commissie geen bezwaar om het onderzoek in de gegeven lijn voort te zetten. De verklaringen en/of de weergave van de handelwijze van betrokken personen en instanties  worden door de commissie getoetst aan de bestaande regelgeving, dan wel de rol, de taakstelling of de opdracht van de betrokken persoon of  instantie. Daarmee valt het onderzoek in verschillende delen uiteen. De inbreng van arts, co-assistente en haar opleiding, de IGZ en het OM.  De commissie stelt zich daarbij op het standpunt dat alle professionele partijen zich dienen te houden aan wet en regelgeving. (let wel: de zorgvrager staat erbuiten). Artsen kunnen zich niet onttrekken aan de wet. Artsen kunnen ook niet stellen dat de wet niet adequaat is, omdat men zelf heeft meegewerkt aan de totstandkoming ervan. Vervolgens is het toezicht op handhaving van de wetgeving in handen van IGZ en OM, zoals de wetgever het heeft vastgelegd.  Wat resteert voor de commissie is onderzoek in te stellen naar de wijze waarop professionele partijen wet en regelgeving hebben uitgelegd en toegepast.

De bevindingen

Het inhoudelijk onderzoek heeft derhalve een chronologische volgorde en vertrekt vanuit de verslaglegging van de co-assistente en de reacties van haar opleiding op het handelen van de arts en vervolgens de aangifte bij IGZ en tenslotte de verwerking van de aangifte en de ‘vertaling’ ervan door IGZ en OM. Wat zichtbaar wordt in het rapport is de aandacht voor en het primaat van de regelgeving, niet alleen bij de overheidsorganen, maar ook bij de commissie en ook bij de rechter die 23 april 2015 uitspraak doet over het volgen van de regels. Dat is weliswaar in de opdracht van de commissie vervat, maar dat kan alleen gelden voor die regels die éénduidig kunnen worden uitgelegd. Ter illustratie één kernpunt, namelijk de toediening van de bewuste dosering morfine door de huisarts. Het oordeel van de commissie is impliciet vervat in een uitlating van een deskundige. De commissie laat namelijk een toxicoloog aan het woord, die stelt dat het toedienen  van 1000 mg morfine en 350 mg midazolam in één consult met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid een dodelijke hoeveelheid is. Daarmee wordt door de commissie de indruk gewekt dat het handelen van de arts niet alleen normoverschrijdend, maar in aansluiting met de IGZ en OM ook wetsoverschrijdend handeling is, namelijk het bewust bespoedigen van de dood. In aansluiting met Johan Leegemate wil de commissie dit handelen geen moord noemen. Dit woord is maatschappelijk te zeer beladen is de opvatting. Maar daarmee blijft in het rapport wel de juridische suggestie staan van het bewust doden van een onschuldig persoon, met inbegrip van de strafbaarstelling.

Waar draait het om? Doch het bewijs voor het bewust doden van een onschuldig persoon ontbreekt en wordt ook niet aangedragen. Dat kan ook niet omdat onderzoek op het ‘slachtoffer’ cq de overleden patiënt achterwege is gebleven.  Wat resteert is een getuigenverklaring over de hoogte van de dosering, waarvoor ook aanwijzingen zijn aangetroffen. De handelwijze van het OM sluit aan bij de zienswijze van de toxicoloog en eerdere jurisprudentie waarin een correlatie werd gelegd tussen de hoogte van de dosering en de intentie van de behandelaar. Of die correlatie in dit geval kan worden gelegd is geenszins duidelijk. De huisarts in kwestie had immers kort daarvoor een ervaring opgedaan waar reguliere dosering niet tot de beoogde doelstellingen leidde, met onaangename gevolgen voor patiënt en een nare herinnering van de arts. Maar- en dat is een verdere beperkende factor in de werkwijze van de commissie – patiënten in vergelijkbare situaties die een genormeerde hoeveelheid morfine krijgen toegediend kunnen eveneens sterven. Dat betekent dus dat niet alleen niet onomstotelijk kan worden vastgesteld dat de dood is veroorzaakt door de hoogte van de dosis morfine die door de huisarts is toegediend. Meer nog: ook kan niet worden vastgesteld dat de patiënt langer zou hebben geleefd  bij afzien van welke actie dan ook. Dat een hooggeleerde en andere wel-denkenden stellen dat de handeling bevreemding wekt en aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid tot de dood leidt, doet daar niet aan af. Het blijft bij waarschijnlijkheden tussen oorzaak en gevolg. Het gaat in kwestie echter eerst en vooral om de hachelijke toestand van de patiënt en niet om de hoogte van de dosering. Waarbij aangetekend dient te worden dat de handeling van de arts, namelijk het toedienen van een zekere dosering morfine en midazolam boven elke twijfel verheven is.

Maar laten we het eens omkeren. We volgen de redenering van de toxicoloog. Sterker de dood ‘kan zijn’ (volgens de verklaringen van de co-assistente  ‘is’ ) voorzien door de huisarts. Dat de dood is voorzien betekent niet dat de dood is beoogd. Dat de dood van de patiënt als een neveneffect te worden aangemerkt, blijkt uit verklaringen van betrokkene en omstanders. Welk motief er schuil ging achter het handelen van de arts vernemen we, uit een verhoor van de arts, nadat de tenlastelegging al is geformuleerd en  - uit de media (RTV Holland) van de weduwe van de patiënt (zie hierboven).  Daar horen en zien we nadrukkelijk dat door relevante vertegenwoordiging van de patiënt is verzocht te handelen vanwege de onhoudbare situatie van de patiënt. Kortom: in de betreffende situatie handelde de arts eerst en vooral met het doel een mensonterende situatie acuut te beëindigen, hetgeen door niemand wordt ontkend. In de door de commissie in het rapport opgenomen verklaring van de co-assistente blijft dit motief achterwege. Hier zit een hiaat in het betoog van de tenlastelegging. Hoe men het ook keert of wendt er is sprake van een beperkte observatie van de tenlastelegging dan wel beperkt weergave van de beschikbare waarnemingen op een opmerkelijk moment, namelijk op het moment dat de tenlastelegging wordt geformuleerd.  Maar er is meer: uit de media (Nieuwsuur) vernemen we verder dat een toediening van de richtlijnen afwijkende  dosering in vergelijkbare situaties niet eens uitzonderlijk is. Hier zijn dus een aantal omissies in de afwegingen van de verschillende instanties en personen die de commissie in redelijkheid had kunnen kennen.

kernvraag: resultaten bij de goede bedoelingen

Niettemin komen we in het rapport op een cruciaal punt, waar de commissie stelt dat het niet bij goede bedoelingen kan blijven, ook het resultaat telt. De vraag is echter wat de commissie hier bedoelt en wie de commissie hier aanspreekt. Mogelijk doelt de commissie op de uitlating van Tromp – tijdens een verhoor- dat het nooit zijn bedoeling is geweest om de laatste levensfase van patiënt te bekorten, maar zeker toch het leed te verzachten.  Welke goede bedoelingen en aansluitende resultaten wenst de commissie hier verder te agenderen? De commissie met een hoogleraar huisartsengeneeskunde in haar midden, lijkt te stellen dat de behandeling van de laatste levensfase in detail is te voorzien en in regelgeving is te vervatten.  De commissie wekt vervolgens de schijn dat het ‘overtreden van  algemeen goed gebruik voor doseringen morfine en midazolam’ zwaarder weegt dan het daadwerkelijk verzachten van de dood in een acute situatie. Immers de familie is zeer tevreden over de werkwijze van de huisarts in kwestie. Ook hier zou een toelichting van de commissie op z’n plaats geweest zijn, al of niet behorende bij de gegeven opdracht. Duidelijkheid hieromtrent is ook wenselijk om helderheid te scheppen in de richting van de wetgever,  toezichthouders maar vooral ook richting de artsen en inzake het onderwerp richting de weduwen van patiënt en arts.  Het gaat hier niet om gesteggel over doseringen – waar vele deskundigen in blijven hangen- het gaat om – waar mogelijk- vrijwaring van een mensonterend lijden.  

Hoe ver moeten we teruggaan? Op dit punt vertoont de argumentatielijn van de commissie – evenals die van de opleiding, IGZ en OM kenmerken van een cirkelredenering,  namelijk dat wetgeving en toezicht noodzakelijk zijn en in het belang zijn van alle betrokken partijen: patiënt, arts, samenleving en overheid. De vraag die rijst is toch inmiddels: Welke belangen en welke betrokkenen? De bedoeling van de wetgever en de bijpassende interpretaties, misschien? Ter illustratie: Een niet beoogd neveneffect van een noodzakelijke medische handeling is toch al vanaf het begin van onze jaartelling een begrip, dat leidt tot vrijwaring van straf. Graag verwijs ik naar de voorbeelden van de boogschutter (klassieke filosofie), de paardenmenner (tot in de late middeleeuwen), en nadat het besef van de kwade wil de westerse wereld binnendrong: de aberatio ictus, de toevallige voorbijganger (Mehkilta van Rabbi Ishmael), het niet beoogde dubbeleffect danwel neveneffect vanaf de vroege middeleeuwen.  Ze wordt door IGZ niet gewogen, evenmin door het OM en zelfs niet door de commissie. Het kan niet bij goede bedoelingen blijven volgens de commissie. Dat stelt ze terecht, maar met goede bedoelingen moet het wel beginnen. En vervolgens kun je inderdaad niet afwachten, de arts moet inderdaad handelen, namelijk de pijn bestrijden. Wie deze stap in de overweging helemaal mist – of geheel weglaat in het rapport- komt inderdaad al snel tot een oordeel dat de casus kan worden omschreven als het bewust bekorten van het leven van een onschuldig persoon, zonder instemming. Vervolgens ontvouwde zich een procedure waarin de huisarts werd bejegend als een dader, met gevaar voor herhaling. Wat ging er om in de hoofden van al deze toezichthouders?

Stel we volgen de redenering van de commissie. Hoe zit het dan met de toepassing van de regelgeving en de werkwijze van de gezagsdragers? Hier herpakt de commissie zich zichtbaar. De commissie is accuraat in de toetsing van de houding, werkwijze, communicatie, organisatie, en het filosofisch en juridisch denkniveau van de IGZ. Dit al jaren geplaagde orgaan wordt door de minister in bescherming genomen door de minister. Evenwel toont de commissie subtiel aan dat een orgaan dat gezag en macht is toegekend daar kennelijk niet mee  kan omgaan ook (juist??) niet nadat het tot daadkracht is gemaand door een ex-minister. De vraag rijst of IGZ de zorg wel kan dragen. Ter illustratie een kleine toelichting bij de motivering van de onaangekondigde huiszoeking bij huisarts Tromp. Het doorslaggevende motief is namelijk dat herhalend grensoverschrijdende gedrag van de huisarts wordt gevreesd. (ik wil hier het beladen begrip ‘recidive’ maar achterwege laten). Opnieuw rijst de vraag: welk grensoverschrijdend gedrag? Het is niet zo moeilijk de redeneertrant te volgen van de toezichthoudende gezagsdragers. De handeling van Tromp is inmiddels al gekwalificeerd als het doden van een weerloos onschuldig persoon. Dit oordeel kan alleen ontleend zijn aan de interpretatie van de woorden van de co-assistente. Verder aanwijzingen ontbreken immers. De vraag die hier rijst of IGZ en OM niet ook  in de fuik zijn gelopen waar Bert Keizer inliep.  

 

Tussen opmerking.

Opmerkelijk genoeg heeft de commissie het niet aangedurfd de feitelijke vraag waar het allemaal om draait onomwonden te beantwoorden, namelijk of de arts in kwestie op het juiste moment de juiste zorg heeft verleend.  Sterker, het antwoord blijft uit, omdat omstanders, naast co-assistente, opleiding en  prominente denkers in de ethiek, IGZ en OM de blik hadden gericht  op het overtreden van een norm  door de huisarts. Op grond waarvan de arts werd beschuldigd van ‘kwader trouw  jegens patiënten’, met gevaar voor herhaling. De emotie, de indringende behoefte in brede lagen van de samenleving om standpunten te ventileren zonder te worden gehinderd door kennis ter zake en de blikvernauwing in de verschillende gezagsgetrouwe werkvelden leidden tot een proactieve opstelling van ‘sorgdragers’ die de rest deden. De arts-filosoof Bert Keizer geeft dat proces wellicht scherp weer in een uitzending van Nieuwsuur 13 november 2013 waarin hij publiekelijk excuus aanbiedt voor de regelethiek die door hem en anderen is bedreven. Kennelijk was niemand geboeid door het feitenrelaas anders dan van de co-assistente. De ontlastende verklaringen van bijv. de weduwe van de patiënt missen we in het rapport het verweer van de arts komt ter sprake nadat meningsvorming heeft plaatsgehad.  Gaandeweg het verslag over de handelwijze van IGZ en OM  wordt duidelijk dat er blikvernauwing optreedt bij alle betrokkenen. Dat ligt niet alleen aan het IGZ, zij is gekapitteld om zorg te dragen, het gezag te laten gelden en uit te voeren. Ze kreeg er echter de spelregels niet bij en bleek ook kennelijk niet in staat om deze zelf  te ontwikkelen of te verzinnen. Ter illustratie: Een niet beoogd neveneffect van een noodzakelijk medische handeling is toch al vanaf het begin van onze jaartelling een begrip. Ze wordt door het IGZ niet gewogen, evenmin door het OM en zelfs niet door de commissie. Het kan niet bij goede bedoelingen blijven, stelt de commissie. Dat stelt ze terecht, maar met goede bedoelingen - 'rechtvaardigheid' volgens Aristoteles-  moet het wel beginnen. De arts kon in de casus in kwestie niet afwachten en heeft dat ook niet gedaan, door pijn en dreigende verstikking te bestrijden. Dat is de co-assistente kennelijk ontgaan. Wie deze stap in het proces mist- of geheel weglaat in het rapport- komt inderdaad al snel tot een oordeel dat de casus kan worden beschreven als het bewust bekorten - zonder toestemming - van het leven van een onschuldig persoon. Vervolgens ontvouwde zich een procedure waarin de huisarts werd bejegend als een dader, met gevaar voor herhaling.  Anders gezegd: wetgeving moet toepasbaar zijn, waarmee de bal ook nadrukkelijk in Den Haag ligt.

De politiek en het maatwerk.

Maar er is meer. De drang om meetinstrumenten te ontwikkelen en criteria op te stellen voor kwaliteit van zorg heeft een grote vlucht genomen in het begin van dit millennium. Meten is weten was het adagium. Gaandeweg is er een bewustzijn ontstaan dat de resultaten van al die meetinstrumenten niet in overeenstemming zijn met de verwachtingen.  Ze leiden namelijk niet automatisch tot betere zorg, maar alleen tot tijdrovende procedures.  Natuurlijk is het voor toeziende, controlerende en inspecterende en betalende organen uiterst geriefelijk om vaste normen, indicatoren en regels te hebben, die verifieerbaar zijn middels getallen,  grafieken en daaruit voortvloeiende regels en veldnormen, om maar eens een begrip van de IGZ te gebruiken. Dat is ook wat we zien in de bevindingen van de commissie, die deze casus heeft beoordeeld. Wat in de casus Tromp dan ook vooral opvalt is dat dit normatief denken niet alleen leeft bij raadsheren, juristen, politici en journalisten, maar ook de artsenopleiding is binnengedrongen. Het morele aspect van de menselijke ervaring, de fenomenale werkelijkheid, om maar met Kant te spreken, wordt weggezet als een betrokken emotie van Tromp. Dat is een zorgelijke ontwikkeling in dit hele proces.  Tromp wist kennelijk – getuige de uitlating van de co-assistente om dit maar niet te communiceren – wat hij deed toen hij de patiënt gegeven de omstandigheden de bewuste medicatie gaf.  Uit de omgeving van de patiënt hoor ik geen onvertogen woord over de handelende arts van de in  lijden en in doodsnood verkerende patiënt. De patiënt ging de weg die alle zeer ernstig zieke en terminale patiënten gaan, namelijk dood. Door Tromps toedoen was dat een zachte dood. Nu bewijzen over de werkelijke doodsoorzaak ontbreken, lijkt enige terughoudendheid in de veroordelende toon en beschuldigende woordkeus geboden, wil men niet in smaad vervallen. Maar dat is aan de rechter ter beoordeling

Conclusies:Zorgelijker is dat de vermeende toezichthouders en controlerende instanties leven -ook na de dood van Tromp - in een noumenale wereld – om nog maar een begrip van Kant te gebruiken. Anders gezegd: De idee leeft dat men een andere wereld kan denken waarin men met regels het leven kan vormgeven. Sterker nog: met regels de levensavond kan reguleren van mensen in complexe situaties.  Wie het hele vervolgings- en toetsingsproces van de casus Tromp nog eens over het netvlies laat rollen met inbegrip van de foto die de voorzitter van de onderzoekscommissie maakt in de wandelgangen met de minister krijgt in de indruk van een poppenspel. Een fictieve wereld, een schijnwereld die ons door Plato al is aangereikt en het westerse denken diepgaand heeft beïnvloed. Een wereld die weggeraakt is van de praktijk.  Normen en indicatoren zijn  algemene menselijk waardeoordelen, om menselijke begrippen te kaderen, maar ze zijn niet toegesneden op elke casus afzonderlijk.  Niet in de verpleging, niet in de verzorging en ook niet in de behandeling. Een goede arts, een deugdelijke arts moet eerst en vooral deugdelijke en goede adequate zorg verlenen aan patiënt. Die vraag heeft weinig aandacht in het geheel. Geleidelijk aan dringt zich de vraag op hoe een rapport er uit gezien had waarin naast een raadsheer ook een filosoof en gezondheidsjurist had gezeten en waarin niet de fictieve regel maar een bezinning op goede fenomenale zorg het vertrekpunt was geweest. In de wereld van de ideeën denken we ons regels om de goede zorg in de lastigste levensfase te vangen.  De toepassing van deze regels in de wereld van de begrippen blijkt lastig. Dat is het probleem waar we thans mee worstelen. We hebben immers niet zoveel opstandelingen die we navraag kunnen doen omtrent hun bevindingen in de laatste levensfase. De opstanding is schaars en omgeven door ongeloof. De stille dood van de patiënt van Tromp en Tromp zelf laat dan ook vooral zien dat er een diepe kloof  is geslagen in het vraagstuk van de zorg zelf; tussen de wereld van de wetgevende idee en de weerbarstige werkelijkheid. Dat heeft de zaak ‘Tuitjenhorn’ genoegzaam duidelijk gemaakt.  Artsen zijn ontsteld en voelen zich onveilig. Wat is zorgverlening in de levensavond? Die vraag dringt zich nu niet alleen op aan de patiënt en de arts , maar die vraag zal vooral ook in Den Haag de toon moeten zetten in een vervolg. Sturing en wetgeving op dit onderwerp vragen voortdurend om herinterpretatie. Ja dat is lastig, maar wel noodzakelijk, dat toont de casus Tuitjenhorn wel aan. 

Met dank aan Erik Muller - oncoloog - voor opmerkingen en aanvullingen.